Загадка
Рассмотрим два случая.
Рискованный отказ. У Дебби диабет, и лечащий врач рекомендует ей начать лечение инсулином. Дебби осознает риски, связанные с отказом от инсулина, но также не желает жить по режиму и следить за своевременным приемом лекарства. Вопреки совету врача, Дебби решает бороться с диабетом с помощью диеты и физических упражнений. В результате ее лечащий врач не имеет морального и юридического права делать Дебби уколы инсулина против ее воли.
Рискованный доступ. Денни болен диабетом, и его лечащий врач рекомендует диету и физические упражнения. Но Денни не желает тратить время и силы на соблюдение диеты и занятия физкультурой и предпочел бы немедленно начать лечение инсулином. Вопреки совету врача он хочет бороться с болезнью с помощью инсулина. Однако без рецепта, выписанного врачом, Денни не имеет доступа к лекарствам от диабета.
В случае с рискованным отказом Дебби имеет право отказаться от лечения инсулином вопреки совету врача. Более того, врач поступит аморально, если заставит Дебби принимать инсулин, не раскроет ей все плюсы и минусы этого метода лечения или будет лгать ей относительно ее состояния, чтобы она согласилась с его рекомендацией. Все врачи обязаны действовать в соответствии с доктриной информированного согласия, которая предусматривает право пациентов на отказ от медицинской помощи даже вопреки врачебным советам. Однако в случае с рискованным доступом право Денни на принятие решений относительно собственного лечения не защищено аналогичным образом. Наоборот, закон запрещает ему лечиться так, как он хочет.
В этом различии есть что-то поистине загадочное. Если пациенты вправе отказываться от лечения, и любое принуждение или обман здесь запрещены, то почему это право не распространяется на все их решения относительно медицинской помощи, в том числе на решение о приеме лекарств?
Может, конечно, показаться при поверхностном взгляде, что никакой загадки здесь нет. Если осведомленный пациент имеет право отказаться от медицинской помощи, то само по себе это еще не значит, ни прямо, ни косвенно, что у него есть право на доступ к этой помощи. В конце концов, у людей есть право отказываться от самых разных товаров и услуг, на доступ к которым у них права нет. Вы вправе, к примеру, отказаться от членства в закрытом клубе или ассоциации, в которые вы не имеете права вступить по собственному усмотрению. Люди имеют право не становиться жертвами убийств, но из этого не вытекает право на смерть. Точно так же само право на отказ от медицинской помощи напоминает право не быть избитым, из которого вовсе не следует право лезть в драку.
Но если право на отказ рассматривать в контексте доктрины информированного согласия (ДИС) и медицинской практики в целом, загадка возникает. Система рецептурного отпуска носит патерналистский характер, что вступает в резкое противоречие с остальной медицинской практикой. Эта аномалия требует обоснования и объяснения. Как отмечают Франклин Миллер и Алан Вертхаймер, «ознакомившись с литературой по медицинской этике, вы обнаружите энергичные доводы против патернализма, разделяемые почти всеми авторами. Господствующая философия врачебного дела объявляет основополагающим принципом самостоятельность пациента — против древней гиппократовской традиции, согласно которой врач правомочен решать, что для пациента лучше. Почти все специалисты согласны с тем, что пациент вправе отказываться от лечения, даже если врач справедливо полагает, что пациент ошибается, и что врачи не вправе обманывать пациентов или скрывать от них информацию, даже если это, по их мнению, отвечает интересам пациентов. Бал правит антипатернализм»[1].
Итак, лечение без согласия, принуждение, сокрытие диагноза, ложь и умолчание о характере медицинской процедуры недопустимы — даже если все это помогло бы больным. Предположим, что ограничение доступа к рецептурным лекарствам также на пользу больным. Но если недопустимо патерналистское вмешательство при лечении, то почему это не относится к патерналистскому вмешательству, которое мешает самолечению?
Система рецептурного отпуска лекарств
С этой загадкой сталкиваются все развитые страны, поскольку во всех развитых странах существует система рецептурного отпуска лекарств. Патерналистский характер этой системы хорошо виден из истории ее функционирования в США. В XIX веке и пациенты, и политики пришли к выводу, что граждане имеют право на самолечение, и ограничение доступа к терапевтическим медикаментам считалось столь же несправедливым, как ограничение свободы слова и совести[2]. В то время оборот лекарств регулировался так же, как торговля любыми потребительскими товарами. В 1902 году несколько человек стали жертвами загрязненной противооспенной вакцины, и Конгресс США создал ведомство (в дальнейшем переросшее в Управление по пищевым продуктам и лекарствам, УПЛ) для надзора за предварительным тестированием лекарств и внедрения обязательной маркировки фармацевтической продукции. В 1938 году, когда опасное антивирусное средство — эликсир сульфаниламида — стало причиной смерти 107 человек, эти полномочия были расширены. Общественность крайне резко отреагировала на трагедию с эликсиром и призвала к ужесточению государственного надзора в отношении новых лекарств. Конгресс предоставил УПЛ право запрещать реализацию препаратов, не получивших одобрения в плане безопасности, и вводить обязательный рецептурный отпуск для многих новых лекарств. Хотя в законе отмечалось, что эти меры «призваны сделать медикаментозное самолечение безопаснее и эффективнее», по сути возможности пациентов по самолечению ограничивались, поскольку доступ к медицинской помощи теперь контролировали регулирующие органы и врачи. На всем протяжении XX века регулирование фармацевтической сферы усиливалось, и сегодня аналогичные системы ограничения доступа к рецептурным препаратам есть во всех развитых странах.
Правда, в большинстве других стран помимо чисто рецептурного отпуска существует и безрецептурная реализация некоторых медикаментов — для их приобретения не нужно разрешения врача, а достаточно проконсультироваться с фармацевтом в аптеке. Тем не менее, для целых категорий лекарств — к примеру, психотерапевтических и болеутоляющих — наличие рецепта обязательно.
Важно, что рецептурный отпуск обосновывается именно патерналистскими соображениями: государство дает врачам право ограничивать доступ пациентов к лекарствам из опасения, что в противном случае пациенты будут принимать некомпетентные решения относительно собственного лечения, неправильно применять опасные препараты или злоупотреблять ими.
Я утверждаю, что запретительная система рецептурного отпуска нарушает право пациентов на медикаментозное самолечение. На мой взгляд, ее следует заменить разрешительной системой, сделав рецептурные лекарства общедоступными без предписания врача.
Доктрина информированного согласия
Примечательно, что патерналистские системы рецептурного отпуска лекарств возникли именно в тот период, когда медики взяли на вооружение антипатерналистские принципы — а именно ДИС. Пациенты получили право отказываться от медицинской помощи, но одновременно их доступ к лечению сузился.
Например, в США ДИС приобрел силу закона в результате серии судебных разбирательств, которые повлекли за собой коренные изменения в клинической практике[3]. Первоначально доводы в пользу расширения прав пациентов вытекали из представления о праве людей на защиту от физических повреждений или, шире, на физическую неприкосновенность. Но по мере того, как правовые и этические стандарты медицинской помощи расширились от согласия до согласия информированного, изменилась и аргументация в пользу усиления полномочий пациента. Правовая доктрина информированного согласия возникла в 1957 году в ходе процесса «Салго против Совета попечителей Стэнфордского университета»[4]: Мартин Салго дал согласие на операцию, в результате которой он оказался парализован на всю жизнь, однако, по утверждению истца, это согласие не имело силы, поскольку ему не сообщили о рисках, связанных с этим хирургическим вмешательством. Суды согласились с его позицией и подтвердили, что врачи обязаны не только проводить лечение с согласия пациента, но и предоставить ему всю необходимую для такого согласия информацию.
Теперь, чтобы получить информированное согласие больного, врачи обязаны сообщить ему о вариантах лечения, диагнозе и прогнозах. До внедрения ДИС пациенты имели лишь право отказаться от медицинской помощи. В результате врачи сплошь и рядом скрывали информацию о диагнозе «ради блага пациента», а также неверно преподносили риски и преимущества своих медицинских решений. С появлением ДИС сложился новый уровень требований к осведомленности пациентов, позволявший им активнее и осознаннее участвовать в выборе методов лечения, принимать предложенный вариант или отказываться от него ради альтернативного.
Информированным согласие пациента считается при соблюдении трех критериев[5]. Во-первых, он должен быть вменяем. Поэтому считается, что находящиеся в бессознательном состоянии или состоянии интоксикации, страдающие серьезными душевными заболеваниями и малолетние пациенты не в состоянии дать информированное согласие. Во-вторых, он должен быть осведомлен, то есть пациенту следует предоставить все сведения и объяснения, которые разумный непрофессионал считает необходимыми для принятия решения о собственном лечении. В-третьих, согласие должно быть добровольным. Если дееспособный информированный пациент уступает давлению или принуждению, нельзя считать, что врач получил информированное согласие.
Остановимся на трех широко признанных доводах в пользу ДИС:
— эффективность. В целом ДИС обеспечивает более продуктивное лечение;
— эпистемический авторитет (компетентность). Врач должен лечить пациента, а не болезнь. Пациент лучше, чем врач, знает, каковы его интересы в целом, а потому врачи должны считаться с суждениями пациентов относительно медицинских решений;
— нормативный авторитет. Только пациент обладает полномочиями на принятие решения о собственном лечении, даже если это решение не отвечает его общим интересам.
Первые два аргумента в целом носят консеквенциалистский характер, то есть вытекают из оценки результатов. Довод об эффективности основан на эмпирическом предположении о том, что институциональная защита ДИС соответствует медицинским интересам пациентов в целом, хотя и позволяет им принимать неразумные решения о собственном лечении в отдельных случаях. Раанан Гиллон формулирует этот довод следующим образом: «Социальная или моральная система, которая позволяет, а тем более предписывает обязательное лечение — пусть даже жизненно необходимое — дееспособным взрослым людям, если они осознанно и добровольно отказываются от такого лечения, приносит куда больше вреда, чем пользы»[6].
Это эмпирическое суждение, которому я не стану давать оценку, — отмечу лишь, что в некоторых случаях пренебрежение ДИС может привести к ухудшению медицинских результатов. Качественная медицинская помощь требует взаимного доверия между врачом и пациентом. Пациент, знающий, что врач не станет его принуждать, хитрить и обманывать, с большей вероятностью обратится за медицинской помощью, честно сообщит врачу всю нужную информацию и выразит удовлетворение итогом лечения[7].
В эпистемическом аспекте доктрина информированного согласия основана на представлении о том, что задача медицины — лечить пациента, а не только его болезнь, и хотя врачи разбираются в болезнях, но в вопросах собственного благополучия в целом пациенты разбираются лучше. Поэтому врачам следует считаться с решениями пациентов относительно вариантов лечения. Эта идея восходит к знаменитому пассажу в трактате Милля «О свободе»: «Никто, будет ли этот никто один человек или какое бы то ни было число людей, не вправе препятствовать кому бы то ни было (разумеется, достигшему зрелого возраста) распоряжаться своей жизнью по своему усмотрению. Благосостояние каждого индивидуума ближе всего касается его самого; тот интерес, который оно может возбуждать в других людях, ничтожен (за исключением случаев сильной личной привязанности) по сравнению с тем интересом, который оно возбуждает в нем самом»[8].
С этим согласны специалисты по биоэтике. Так, Роберт Витч указывает: «Нет никаких оснований считать, что врач или другой эксперт по какому-то одному компоненту благополучия вправе определять, что хорошо для другого человека»[9].
Эпистемическое обоснование ДИС можно проиллюстрировать рядом примеров. Представим себе глубоко верующего пациента, считающего недопустимым соглашаться на переливание крови, которое рекомендуют врачи. С учетом его культурной идентичности и религиозных убеждений общим интересам этого пациента больше отвечает решение, нежелательное с медицинской точки зрения. Можно также представить больную раком пациентку, отказывающуюся от химиотерапии, чтобы сохранить способность к деторождению, хотя с медицинской точки зрения химиотерапия соответствует ее интересам. В подобных случаях ДИС гласит, что суждение пациента о его общих интересах должно превалировать, поскольку здоровье — лишь одна из многих ценностей, на основе которых он принимает решение о медицинской помощи.
Третий, наиболее распространенный довод в пользу ДИС — это «нормативный авторитет» личности: в рамках этого принципа личностная автономия пациента понимается как нравственная ценность — даже если уважение к его решениям расходится с его собственными медицинскими и более общими интересами[10]. К примеру, в соответствии с ДИС, даже если известие о смертельном заболевании ухудшит медицинское и общее состояние пациента в оставшийся ему срок и даже если сам пациент предпочел бы ничего не знать о своем диагнозе, врач все равно должен предоставить ему правдивую информацию на этот счет.
Такое понимание ДИС основывается не просто на представлении о личностной автономии пациента как особой ценности, но, что немаловажно, еще и на представлении о том, что врач обязан уважать эту автономию, а не способствовать ей. Иными словами, согласно ДИС врачи должны в первую очередь уважать собственные решения пациентов, поддерживая их самостоятельные возможности исключительно теми способами, которые с этим уважением согласуются. Даже если решение пациента относительно медицинской помощи в долгосрочном плане нанесет ущерб его самостоятельным возможностям, врачам запрещено препятствовать этому решению. К примеру, если пациент отказывается от жизненно необходимого лечения, это решение в конечном счете полностью разрушит его самостоятельные возможности, но врачи в соответствии с ДИС не вправе пренебречь решением пациента, обмануть его или принудить к согласию на спасение своей жизни. Примеры можно множить: пациенты вправе отказываться от операций, которые сохранили бы им руки и ноги, от лечения, продлевающего жизнь, от медицинского вмешательства, предохраняющего интеллектуальные способности. Во всех этих случаях ДИС защищает право пациента на отказ от лечения, хотя такой отказ в долгосрочной перспективе подорвет его самостоятельные возможности.
Есть несколько причин принимать «нормативный авторитет» как обоснование для ДИС. Прежде всего, представление о том, что автономная личность обладает «нормативным авторитетом» в области решений относительно самой себя и вправе принимать их без принуждения или обмана, пользуется прочной поддержкой со стороны нормативной этики, особенно неокантианской и контрактуалистской, — эта проблема хорошо проработана в трудах Кристины Корсгорд[11], Стивена Даруолла[12] и Т.М. Скэнлона[13]. Но какой бы фундамент нормативная этика под моральные основания ДИС ни подводила, в существе своем этот подход апеллирует к распространенной вере: каждый человек наделен «полнотой власти» в области решений, касающихся его самого, — и, в частности, право человека лично и непосредственно распоряжаться своим телом неотчуждаемо и фундаментально. Как отмечал Том Бошан, ценность личностной автономии утверждается множеством этических теорий — и это одно из тех наших нравственных убеждений, что вызывают доверие у множества людей, не порождая подозрений в предвзятости[14]. Такое восприятие вопроса отразилось и в законодательстве и судебной практике, утверждающих право человека принимать лично и непосредственно другие решения в отношении самого себя — и, прежде всего, решения особенно важные. Подобно другим основополагающим правам, самостоятельность решений относительно собственного тела требует наиболее мощной защиты от вмешательства государства, даже если такое вмешательство призвано способствовать благополучию граждан и повышению их самостоятельных возможностей.
Понимание автономии пациента как ценности, которую врачи обязаны уважать, соответствует более общим интуитивным представлениям о том, что такое личностная автономия как ценность. Отдельные наиболее твердые неокантианцы будут возражать, но большинство согласится: наши самостоятельные возможности не столь ценны сами по себе, чтобы нравственное значение свободы воли превосходило важность уважения к самостоятельному выбору[15]. В противном случае мы бы отрицали, что люди по собственному выбору вправе напиваться, кататься на «американских горках», подолгу стоять на голове, объедаться, не заниматься физкультурой смотреть реалити-шоу по телевизору, — ведь все это способно подорвать или изменить их самостоятельные возможности на время или насовсем. Апелляция к «нормативному авторитету» не лежит в русле консеквенциалистской логики, поощряющей автономию личности. Напротив, она накладывает ограничения на поведение врачей — в рамках логики, весьма далекой от консеквенциализма.
Понимаемая таким образом ценность личностной автономии — наилучшее объяснение ДИС в теории и на практике. Один из важнейших постулатов ДИС заключается в том, что врач поступает неправильно, если он обманом или принуждением склоняет пациента к операции (скажем, по удалению каких-то органов, не имеющих жизненно важного значения). ДИС запрещает такие действия, даже если операция, сделанная пациенту А, пойдет на пользу пациентам Б и В (за счет трансплантации им органов, изъятых у А) и даже если нарушение «нормативного авторитета» пациента А (порождающего право на отказ от медицинской помощи) приведет к тому, что у трех пациентов (А, Б и В) в общей сложности объем самостоятельных возможностей увеличится. По той же причине врачи поступят неправильно и нарушат ДИС, если они обманут или принудят пациента в момент ta, чтобы обеспечить ему максимум самостоятельных возможностей в более продолжительный период ta, tb и tc. Итак, ДИС основана на представлении о том, что личностная автономия пациента — это не ценность, которую врачи должны максимально поощрять, пропагандировать среди пациентов или преумножать по ходу жизни данного пациента: нет, это ценность, которую они обязаны уважать, и только.
Различие между двумя примерами выше, синхронным и диахронным, заключается в том, что пациенты не могут принимать решения, которые подрывают самостоятельные возможности других, но могут ограничивать собственные самостоятельные возможности в будущем. Например, если пациент заранее заявляет, что не хочет получать информацию о своем диагнозе и лечении, то это совместимо с «нормативным» обоснованием информированного согласия. Поскольку пациенты вправе самостоятельно принимать рискованные и опасные решения, чреватые долгосрочными последствиями для их здоровья, постольку они вправе и принимать решения, значительно влияющие на уровень их самостоятельных возможностей. Грэм Т. Лори, например, показал, что пациенты имеют право не знать о своих генетических особенностях, если они заранее дали согласие на сокрытие этой информации[16]. Но этим действие указаний, данных заранее, и ограничивается: если позднее пациент осознанно передумает, его прежнее желание ничего не знать теряет силу[17].
В силу всего сказанного, даже если решение пациента об отказе от лечения обернется для него негативными последствиями — и не только медицинскими — вплоть до того, что его самостоятельные возможности окажутся полностью подорваны, — пациент все равно имеет право на такой отказ. Более того, любая попытка повлиять на это решение принуждением или обманом неправомерна.
Прежде, чем продолжить, необходимо сказать пару слов о методологии. Мои аргументы призваны развить принципы, уже закрепленные в существующих обоснованиях ДИС. Хотя я считаю «нормативный авторитет» наиболее убедительным обоснованием, цель данной статьи — показать, что все три обоснованных довода в поддержку ДИС говорят и в пользу самолечения. Поэтому я намерена продемонстрировать, что право на медикаментозное самолечение не основывается на каком-либо конкретном (и для кого-то неоднозначном) нормативном постулате, а имеет под собой не менее широкую базу, чем сама ДИС. Причины поддержать самолечение есть и у консеквенциалистов, интересующихся исключительно результатами той или иной практики, и у их оппонентов. Поэтому пациенты имеют право на самолечение, даже если оно ухудшит их медицинские показатели и общее положение. Однако в целом право на самолечение должно улучшать состояние здоровья и общее благополучие пациента, что придает еще больше убедительности доводам в его пользу.
Далее я покажу, что рассмотренные выше консеквенциалистские и неконсеквенциалистские аргументы в пользу ДИС обосновывают и право на самолечение.
Эффективность
Согласно первому обоснованию ДИС право пациентов на отказ от лечения приводит в целом к более эффективным медицинским результатам, даже если в отдельных случаях подобные решения оказываются неверными. Этот довод основывается на эмпирической гипотезе о влиянии информированного согласия. Не обсуждая вопрос о том, подтверждается ли эта гипотеза фактически, попробуем выяснить другое: как соотносится этот довод с системой рецептурного отпуска лекарств? В данном разделе я представлю некоторые свидетельства того, что право на медикаментозное самолечение не обязательно приводит к худшим последствиям для здоровья населения, чем система рецептурного отпуска. Собственно говоря, последствия могут быть и лучше.
В США система рецептурного отпуска лекарств возникла в 1938 году и полностью сформировалась к 1941 году. Сэм Пелцман проанализировал хронологические данные демографической статистики в США с 1900 по 1980 год и выяснил, что введение системы рецептурного отпуска в 1940-х годах не снизило смертность от отравлений — случайных или с целью самоубийства. Напротив, введение рецептурной категории лекарств совпало с увеличением числа смертей от отравления[18].
Итак, система рецептурного отпуска кажется неэффективной — но, возможно, объяснение в том, что ее введение совпало с появлением множества новых и опасных лекарств. Может быть, если бы не эта система, смертность от отравления возросла бы еще больше? Однако сравнение данных по разным странам показывает, что это не так. Пелцман сопоставлял страны со средним уровнем доходов населения: те, в которых были приняты законы о рецептурном отпуске (Аргентина, Уругвай, Ирландия, Израиль, Италия, Португалия, Испания и Япония), и те, где эта система не вводилась (Чили, Колумбия, Эквадор, Мексика, Перу, Венесуэла, Греция, Югославия, Египет, Гонконг, Филиппины, Сингапур и Таиланд). Выяснилось, что — с поправкой на влияние доходов и имущественного неравенства на смертность от инфекционных заболеваний — запрет на свободную продажу рецептурных лекарств не привел к сокращению смертности от инфекционных болезней. А в некоторых случаях у стран с рецептурным отпуском уровень смертности оказался даже выше — возможно, потому, что из-за рецептурного отпуска часть пациентов не могла получить необходимые им лекарства.
В той же работе Пелцман приводит данные о том, что в странах, где рецептурного отпуска нет, смертность от отравлений не увеличивается. Более того, в государствах, где действуют законы о рецептурном отпуске, этот показатель на 50 –100% выше. И сравнительный анализ, и анализ временных рядов приводят Пелцмана к предположению: столь парадоксальный рост неправильного применения лекарств вызван тем, что пациенты с большей вероятностью принимают сильнодействующие и опасные препараты, когда их посоветовал врач; рецептурный режим способствует употреблению опасных лекарств — больному кажется, что назначенное ему средство ничем не может грозить. Исследования Питера Темина показали, что преимущества от перевода рецептурных лекарств в свободную продажу намного превосходят издержки[19]. В новейших исследованиях установлено, что отпуск медикаментов без рецептов способен расширить доступ к эффективным препаратам, тем самым способствуя улучшению клинических результатов и здоровья населения и обеспечивая большее участие потребителей в медицинских решениях, которые их касаются[20].
Все эти данные позволяют говорить о том, что рецептурный отпуск не улучшает здоровье населения, — но, может быть, таким образом затушевываются более принципиальные издержки безрецептурного режима? Возможно, доступность любых лекарств лишь вызовет у пациентов тревогу и неудовлетворенность? Некоторых философов, например, беспокоит проблема самоубийств с помощью врача: если бы смертельно опасные лекарства были общедоступны, у безнадежно больных пациентов могло бы возникнуть ощущение, что их необходимо принять. Психологи предупреждают, что слишком широкий выбор часто вызывает беспокойство и оставляет потребителей недовольными независимо от того, что же они в конечном итоге выбрали[21]. С другой стороны, экспериментальная экономика и психология обнаружили явление «диверсификационного перекоса»: потребители ценят наличие вариантов на будущее и готовы платить несоразмерно высокую цену за сохранение даже не слишком ценных будущих опций[22]. Оба этих психологических феномена прямо связаны с обоснованием ДИС и права на самолечение соображениями эффективности: богатый потребительский выбор, в том числе и выбор лекарств, может вызвать беспокойство и неудовлетворенность, и, однако, пациенты ценят наличие у них более широкого круга вариантов лечения.
Даже если формально закрепленное право на самолечение станет для всех пациентов источником беспокойства, это неудобство, сколь угодно распространенное, но незначительное, едва ли перевесит тревогу и отчаянье тех больных, кто хотел бы воспользоваться вариантами медицинской помощи, которые сейчас, при запретительном рецептурном режиме, им недоступны. Принятие ДИС, вполне вероятно, вызвало ряд неправильных с медицинской точки зрения отказов от лечения и привело к душевным потрясениям у пациентов, узнавших свои диагнозы, о которых в противном случае им ничего не было бы известно, но макроэффекты доктрины в целом привели к улучшению медицинских результатов и избавили больных от нежелательного вмешательства врачей. Аналогичным образом, утверждение права на медикаментозное самолечение позволит пациентам проводить нежелательные с медицинской точки зрения процедуры и может вызвать у них больше беспокойства относительно выбора лечения, но в целом запретительная фармацевтическая политика ухудшает положение пациентов. Более того, чтобы снять обеспокоенность в связи с расширением круга вариантов лечения, совершенно незачем запрещать некоторые из них. В условиях разрешительной системы отпуска лекарств пациент всегда может самостоятельно делегировать врачам право выбирать наилучший вариант лечения — и таким образом избавиться от напряжения и беспокойства из-за широкого выбора этих вариантов, но те, кто не согласен с мнением врачей, получат большую свободу действий.
Мы проанализировали медицинские издержки рецептурной системы лишь в самых общих чертах, но и этого достаточно, чтобы сделать вывод: право на самолечение в целом обеспечит более эффективные медицинские результаты, чем нынешнее положение дел. Одним словом, если ДИС призвана улучшить ситуацию в обществе, то и право на самолечение служит той же цели.
Эпистемический авторитет
Теперь рассмотрим обоснование ДИС через представление об эпистемическом авторитете: согласно этому представлению врачи, конечно, знают, что нужно для медицинского благополучия пациентов, но только сами пациенты способны наилучшим образом принимать решения о собственном благополучии в целом, с учетом всех факторов. Имеющиеся ограничения продажи лекарств, несомненно, направлены только на охрану здоровья пациентов, а не на поддержание высокого качества их жизни в целом. Поэтому система рецептурного отпуска несовместима с данным обоснованием информированного согласия.
Чтобы понять, каким образом рецептурный отпуск отдает суждениям врачей приоритет перед мнением пациентов, приведем пример с препаратом Аддерол. Это средство прописывается только для лечения синдрома дефицита внимания (СДВ), но все больше студентов и работников, не страдающих этим недугом, обнаруживает, что прием аддерола позволяет повысить эффективность учебы и производительность труда. Тем не менее люди, которым не поставлен диагноз СДВ, не могут законным образом приобрести аддерол, поскольку врач не пропишет им это средство. В результате в университетских кампусах возник черный рынок аддерола, но те, кто покупает это лекарство без рецепта, нарушают закон.
Подобно пациентам с СДВ, дающим информированное согласие на прием аддерола, потребители этого препарата, приобретающие его на черном рынке, считают, что потенциальная польза от аддерола превосходит связанные с ним риски. Врачи и органы, регулирующие фармацевтический рынок, предоставляют доступ к какому-либо лекарству, если считают, что польза от него в медицинском плане перевешивает медицинские риски. Когда лекарство не приносит пользу в медицинском плане, возможные риски оправдать нечем — поэтому здоровые пациенты не имеют доступа к потенциально полезным для них препаратам. В частности, можно представить себе, что общая польза от аддерола для некоторых категорий учащихся и работников, не страдающих СДВ, будет даже больше, чем общая польза от него для больных СДВ.
Сравним, к примеру, положение студента, который находится в высококонкурентной и чреватой стрессами среде и должен заниматься проектами, требующими большой сосредоточенности, с богатым и независимым человеком, которому не нужно работать, так что имеющийся у него СДВ не мешает ему исполнять деловые обязательства, укладываться в сроки выполнения заданий и т. п. Похоже, у этого богача больше медицинских оснований для приема аддерола, но позитивные последствия употребления лекарства для его жизни не будут больше, чем польза, которую оно может принести студенту.
В основе ДИС лежит в том числе и представление о том, что пациент лучше, чем врач, способен оценить преимущества и риски данного лечения в целом, в свете всей своей жизни, и вправе отказаться от помощи, если преимущества в его глазах не перевешивают. Пациент может решить, что лечение, желательное с медицинской точки зрения, нецелесообразно с учетом его жизненных планов и обязательств, и врач должен подчиниться этому решению. Система рецептурного отпуска лекарств не обеспечивает такого подчинения. Запрет на приобретение лекарств без рецепта отдает верховенство мнениям врачей и регулирующих органов о том, что считать целесообразным с медицинской точки зрения, над суждением пациента о целесообразности того или иного решения относительно медицинской помощи с учетом всех его жизненных обстоятельств.
Эти запретительные меры противоречат не только принципу информированного согласия, но и практике в других сферах медицины — например, в косметической хирургии. Хотя косметическая хирургия не приносит пациенту никакой пользы с медицинской точки зрения и во многих случаях сопряжена со значительными рисками, врачи проводят эти операции, поскольку их пациенты готовы пойти на определенный риск ради своей общей, не связанной с медицинскими соображениями пользы. Если в этом случае пациенты могут, исходя из собственной пользы, взять на себя ответственность за риск, почему то же самое не относится к рецептурным лекарствам? Когда врач или регулятор принимает решение о том, что какое-либо лекарство подлежит исключительно рецептурному отпуску, он принимает во внимание соотношение рисков и пользы от его применения, а это, в свою очередь, зависит от тяжести заболевания, которое данный препарат лечит. Таким образом, разрешительная инстанция готова мириться с более высокими рисками, когда недуг носит особенно болезненный или опасный характер, поскольку возможный выигрыш в данном случае больше. Но это — нормативный, ценностный подход, а не научное заключение. Специалисты-медики, вполне вероятно, лучше всего способны определить риски и преимущества, связанные с тем или иным лекарством, но это не значит, что они также способны лучше всего определить, стоят ли медицинские риски потенциальной общей пользы.
Разумеется, медицинские знания врачей небезразличны для оценки пациентом собственных общих интересов. Многие из нас весьма заинтересованы в сохранении своего здоровья, и сведения о том, целесообразен ли с медицинской точки зрения данный вид лечения, — важное общественное благо. Однако для обеспечения общества этим благом — медицинскими рекомендациями — запретительная политика не нужна. Врачи вместе с контрольными и регуляторными органами фармацевтической промышленности могут сертифицировать новые лекарства как наиболее безопасные, наиболее эффективные, рекомендуемые к употреблению, но при этом не запрещать пациентам доступ к небезопасным препаратам. Безрецептурный отпуск можно распространить на все лекарства — так, чтобы пациенты, желая получить препарат, должны были проконсультироваться с фармацевтом или врачом об ожидаемых рисках и пользе от его применения либо добровольно отказаться от этой консультации и, возможно, также от права обращаться в суд в случае негативных последствий. Тем самым пациенты по-прежнему смогут воспользоваться советами специалиста, но если они решат, что их мнение о собственном общем благополучии не совпадает с суждением специалиста об их медицинском благополучии, то это не должно перекрывать им доступ к выбранному методу лечения.
Нормативный авторитет
Третье, и самое убедительное, обоснование ДИС базируется на тезисе иной, не консеквенциалистской природы: пациент может по своему усмотрению распоряжаться своим телом, и врачи обязаны уважать его самостоятельный выбор. Это значит, что самостоятельные решения пациентов должны уважаться даже в том случае, если они не отвечают их медицинским и общим интересам. Как я уже отмечала выше, есть много причин считать самостоятельность пациента ценностью, важной для медицинской практики. Далее я остановлюсь на том, что эта ценность — аргумент в пользу самолечения.
Совершенно ясно, что именно это обоснование ведет к наилучшему пониманию принципа ДИС, что я и показала ранее на примере с перераспределением органов. Более того, само представление об информированном согласии базируется на личностной автономии пациента, понятой как ценность: именно поэтому врачи не вправе вымогать согласие пациента обманом или принуждением. Нарушением права пациента распоряжаться собственным телом будет не только навязывание лечения, но и угрозы со стороны врача, ложь или умолчание. Право на информированное согласие — это и положительное право, и отрицательное. ДИС устанавливает отрицательное право на защиту от принуждения, обмана и физического вмешательства и положительное право на доступ к сведениям, необходимым для принятия информированного решения. В результате поставщики медицинских услуг обязаны предоставлять больным всю актуальную информацию и могут быть обвинены в халатности, если этого не сделают — хотя бы речь и не шла об обмане. Даже если поставщик услуг безо всякого злого умысла не предоставит информацию, необходимую для принятия решения о медицинской помощи, отсутствие этой информации подорвет способность пациента к самостоятельному выбору[23].
Система рецептурного отпуска точно так же нарушает личностную автономию пациента и несовместима с нормативным обоснованием ДИС. Даже если пациент самостоятельно принимает рискованное решение об отказе от медицинской помощи, которое, скорее всего, в долгосрочной перспективе подорвет или полностью ликвидирует его самостоятельные возможности, врачи и регулирующие органы должны уважать это решение и не вправе препятствовать пациенту в его реализации. Личностная автономия пациента не принадлежит к тем ценностям, которым врачи должны напрямую следовать в рамках консеквенциалистских расчетов. Скорее, эта ценность накладывает деонтические ограничения на поведение медиков. Врачи, фармацевты, чиновники от медицины вправе способствовать повышению самостоятельных возможностей пациентов лишь теми способами, которые согласуются с должным уважением к пациентам. Принудительное вмешательство в решения пациентов о медицинской помощи, независимо от того, связаны они с отказом или доступом к лечению, несовместимо с таким уважением, а потому непозволительно, даже если в долгосрочной перспективе оно сохранит самостоятельные возможности пациента.
Подобно другим отрицательным правам, в том числе и информированному согласию, право на медикаментозное самолечение включает элементы положительного права — поскольку предполагает невмешательство и поддержку медицинских институций. Если у гражданина есть отрицательное право на невмешательство других в его личные имущественные дела, а государственные чиновники не могут гарантировать его владение имуществом, то они не защищают права собственности этого гражданина. Это не означает, что чиновники должны наделять людей собственностью. Но, как показывает пример, отрицательные права порой требуют некоторой положительной поддержки. Так обстоят дела и с ДИС, у которой тоже есть положительный элемент: общественные институции должны не только принимать эту доктрину, но и гарантировать ее соблюдение. Если пациент желает пройти предписанное ему лечение, его право на это должно быть обеспечено: врачи и фармацевты должны быть обязаны по закону предоставлять всем, кому это необходимо, равноправный доступ к любым своим услугам.
ДИС также защищает право пациента на всю необходимую информацию о вариантах лечения, и у этого права есть положительная часть: для принятия пациентом информированного решения в его распоряжении должны находиться определенные общественные блага, связанные с лечением. Иногда информация — не единственное, что нужно для принятия решения: порой бывает необходимо наличие самой медицинской услуги. Иными словами, чтобы обеспечить принятие пациентом самостоятельного решения, врачи должны предоставить ему не только необходимую информацию, но и доступ к медицинским услугам. Собственно, этим ограничивается и положительная часть права на самолечение. Потребители вправе получить эффективный доступ к услугам, но это не значит, что производители или государство обязаны снабжать их медикаментами — они просто не должны стоять на пути у пациентов, желающих получить то, что могут получить другие: таким образом защищается право пациента на доступ к лекарствам.
Предложение: разрешительный режим
Я показала, что пациенты имеют право на самолечение, и система рецептурного отпуска это право нарушает. Как же на практике реформировать эту систему, чтобы обеспечить право пациентов на самолечение? Логичный ответ таков: система рецептурного отпуска не должна больше быть запретительной, то есть пациентам следует предоставить гарантированный законом доступ к препаратам, которые сейчас можно получить лишь по рецепту врача.
На практике это означает замену рецептурного отпуска свободной продажей или безрецептурным отпуском после консультации со специалистом. Чтобы гарантировать, что пациенты действительно готовы принимать опасные лекарства по доброй воле, государство и производители могли бы убеждать их до покупки препарата обсудить потенциальные риски и пользу от его употребления с врачами или фармацевтами. Доктрина информированного согласия требует, чтобы пациенты до принятия решения имели доступ ко всей необходимой информации, — право на самолечение должно работать так же. И поскольку ДИС позволяет пациентам сознательно отказаться от получения необходимых сведений, точно так же система отпуска лекарств должна разрешать пациенту отказываться от предварительной консультации со специалистом. Независимо от того, согласен пациент на получение информации или отказывается от него, он, на мой взгляд, вправе осознанно принять нежелательное с медицинской точки зрения решение, и это право должно быть защищено законом.
Некоторые интуитивно полагают, что производители, регулирующие органы и врачи должны отвечать за вред, причиненный пациентам опасными препаратами. Такое мнение вполне понятно в условиях действующей сегодня системы рецептурного отпуска, поскольку производители, регуляторы и врачи в значительной степени формируют решение пациента по выбору способов лечения. Полагая, что у пациентов должно быть право на самолечение, я также утверждаю, что им следует разрешить принятие таких решений без вмешательства регулирующих органов и врачей. Но если пациенты могут брать на себя ответственность за собственное здоровье и сами принимать решения о необходимой медицинской помощи, с учетом всей нужной им для этого информации о рисках и пользе при приеме лекарства, — значит, они могут тем самым отказываться от права на возмещение вреда и освобождать регуляторов, производителей и врачей от ответственности за негативные последствия своих решений. В результате третья сторона не будет автоматически считаться замешанной в опасных решениях из области медицины, как это происходит сейчас (причем и при предоставлении доступа к опасным препаратам, и при отказе в нем). Примерно это же предлагает Ричард Эпстайн применительно к врачебным ошибкам: по его мнению, дав информированное согласие на лечение, пациенты должны принимать на себя связанные с этим риски и отказываться от права судебного преследования врачей[24].
Разрешительная фармацевтическая система позволит также избавиться от затрат, которыми оборачивается соблюдение нынешнего запретительного рецептурного режима. Медикаменты оказались вовлечены в войну с наркотиками: незаконные пользователи и распространители препаратов ограниченного доступа подлежат уголовному наказанию вплоть до тюремного заключения. Декриминализация использования рецептурных лекарств устранит финансовые и гуманитарные издержки уголовного преследования и наказания пользователей.
Тем не менее, государственный надзор и запреты в определенной степени сохранятся. Производителям следует под страхом уголовного наказания запретить продажу фальсифицированных и контаминированных препаратов, сокрытие любой существенно важной информации об известных рисках и пользе от лекарств, не соответствующие истине сведения в рекламе и на этикетках. В случае мошенничества и вопиющей халатности право пациентов на защиту от рисков сохраняет силу, поскольку они были дезинформированы и их согласие на прием лекарства нельзя считать действительным[25]. По этой причине производители, чьи контрафактные и загрязненные продукты причиняют вред пациентам, подлежат уголовному преследованию за нанесение вреда здоровью точно так же, как врачи, допустившие обман или преступную халатность.
Мое предложение об устранении запретительных мер с фармацевтического рынка не означает, что пациенты обязаны брать на себя всю ответственность за свое лечение. Подобно тому, как граждане вправе переложить на профессионалов часть ответственности за свою налоговую отчетность, пациенты могут разделить ответственность за свои медицинские решения с врачом, уполномочив его на определенные действия в своих интересах. Это, однако, сохраняет за пациентами известную меру ответственности — хотя бы постольку, поскольку они решаются уполномочить врача действовать от их лица.
Опасные лекарства
Очерченное мною предложение наталкивается на встречный довод: нельзя разрешать пациентам рисковать, связываясь по своему усмотрению с опасными лекарствами, — либо потому, что они нанесут себе вред, а саморазрушение недопустимо, либо потому, что это влечет за собой издержки для общества. Выше я уже возражала против представления о том, что медики должны способствовать самостоятельным возможностям пациентов, запрещая опасные решения, — но, при всем уважении к пациенту, быть может, собственноручное разрушение своих самостоятельных возможностей не будет для него благом. Сходным образом Дэвид Веллеман предполагал, что у пациентов нет права на смерть, поскольку они не могут отказаться от права на жизнь, а Сэмюэл Фримен[26] и Питер де Марнефф[27] выступают против рекреационного употребления психоактивных средств на том основании, что их потребители не вправе подрывать свои самостоятельные возможности. В этом духе можно утверждать, что подрывать свои самостоятельные возможности опасными медикаментами также неправильно. Но даже если пациенты не вправе вредить себе, это не лишает их широкого права на самолечение — по трем причинам.
Во-первых, большинство лекарств при правильном употреблении не создают риска для жизни, а многие безрецептурные средства при неправильном применении весьма опасны. Только от ацетаминофена в США ежегодно погибает более 400 человек, так что было бы ошибкой связывать риски в этой сфере исключительно с рецептурными препаратами. Следовательно, приведенное возражение не имеет силы в отношении многих рецептурных лекарств, которые и не могут подорвать самостоятельные возможности пациентов. Кроме того, когда пациенту выписывается рецепт, соответствующий препарат не становится менее опасным. Поскольку пациенты, по предписанию врача принимающие опасные лекарства, способные подорвать их самостоятельные возможности, ничего неверного не делают, — постольку само по себе употребление опасных лекарств — по рецепту или без — нельзя считать неправильным.
Возможно, рецептурный отпуск призван защитить конкретных пациентов, которые могут пострадать от взаимодействия препаратов или аллергии, но это не оправдывает запретительного режима, поскольку этот режим распространяется на всех, у кого нет установленных врачом показаний, в том числе и на тех, кто не подвержен никакому дополнительному риску вроде аллергии или непереносимости сочетания тех или иных препаратов. Аналогичным образом, если пациенты, соглашающиеся на употребление прописанных врачом лекарств по медицинским показаниям, принимают риски, связанные с таким лечением, отсутствие данных показаний само по себе не должно препятствовать им подвергаться риску, связанному с препаратом.
Во-вторых, действительно, мое предложение позволяет пациентам сочетать препараты нежелательным способом, в том числе и в наркотических целях, или принимать в смертельно опасных дозах секобарбитал и пентобарбитал, но это не может служить доводом против самолечения: пусть пациенты не вправе подвергаться крайне рискованному, подрывающему здоровье и смертельно опасному лечению, однако это не лишает их права на доступ к лекарствам, которые могут быть крайне опасными, смертоносными или подрывающими здоровье. Возможен ряд аналогий. Мы можем считать, что люди не имеют права применять огнестрельное оружие опасными (в том числе для самих себя) способами, но при этом не оспариваем их права владеть таким оружием, несмотря на его опасность. Точно так же люди не вправе рисковать жизнью и расставаться с ней, прыгая с крыши, но находиться на крыше им не возбраняется.
В-третьих, опасения насчет того, что издержки от неограниченного доступа к лекарствам будет нести общество, не подтверждаются эмпирически и вызывают подозрения со стороны этики, хотя и указывают на возможные границы самолечения. В эмпирическом аспекте уже упоминавшаяся работа Пелцмана демонстрирует, что в отсутствие запретительного режима пациенты с большей осторожностью относятся к сильнодействующим препаратам и реже употребляют их неправильно, так что для здоровья населения (при прочих равных условиях) разрешительная практика предпочтительнее. Кроме того, при разрешительном режиме пациенты, как и раньше, смогут консультироваться с врачами и фармацевтами, снижая тем самым риск неправильного употребления лекарств. В любом случае, коль скоро самолечение является одним из прав человека, общество и должно нести связанные с этим возможные издержки, как это происходит с негативными побочными эффектами других основополагающих гражданских прав.
При всем том право на самолечение нельзя считать абсолютным. Если вытекающие из этого права решения, например, об употреблении антибиотиков приведут к катастрофическим последствиям вроде появления устойчивых к антибиотикам инфекционных супербактерий, то право на самолечение может быть подвергнуто обоснованному ограничению, чтобы ослабить ущерб от инфекции. Эта оговорка, однако, не снижает деонтической силы права на самолечение: ведь и право на информированное согласие и информированный отказ может иногда перевешиваться серьезной угрозой здоровью населения — к примеру, когда инфекционные заболевания требуют карантина и обязательных прививок.
Привыкание и злоупотребление
Еще одна группа опасений связана с тем, что разрешительный режим отпуска может обернуться масштабным злоупотреблением лекарственными препаратами и привыканием к ним. Пресса уделяет все больше внимания черному рынку болеутоляющих средств, а привыкание к лекарствам столь же разрушительно для человеческих жизней, как привыкание к наркотикам.
Однако, как и в случае с наркотиками, факты не подтверждают, что запретительная политика — это, с учетом всех обстоятельств, благо для пациентов. Многие эксперты в области этики и специалисты по наркотическим веществам — как, например, Дуглас Гусак, — выступают за декриминализацию наркотиков потому, что издержки от «войны с наркотиками» неприемлемо высоки по сравнению с последствиями их употребления; аналогичным образом следует поддерживать и декриминализацию рецептурных препаратов[28]. Более того, в данном случае этот довод звучит даже убедительнее, поскольку многие из тех, кто нелегально употребляет лекарства, делают это в легитимных медицинских целях — а не в рекреационных, как наркоманы. Например, в США престарелые пациенты, которые не могут себе позволить рецептурные препараты из-за их дороговизны, незаконно приобретают холестерол и средства от давления в канадских аптеках. Эти пациенты всего лишь хотят лечиться, однако и они могут понести уголовное наказание за незаконное использование фармацевтических средств.
В то же время, действительно, некоторые рецептурные медикаменты вызывают привыкание, и, возможно, жертвам такого привыкания было бы лучше не иметь к ним неограниченного доступа. Однако последние эмпирические и философские изыскания Беннета Фодди и Джулиана Савулеску убедительно показали, что привыкание к лекарству не подрывает способность человека самостоятельно действовать и ответственно относиться к своему препарату, потому что большинство таких людей готовы отказаться от избранного ими препарата при наличии достаточно серьезных причин[29]. И поскольку они самостоятельны и могут дать информированное согласие на лечение, в том числе и с помощью выбранного препарата, таким людям должен быть предоставлен доступ к лечению и этому препарату. Потенциальный вред от лекарств, вызывающих привыкание, можно ослабить, внеся часть таких лекарств в категорию для отпуска после консультации с врачом или фармацевтам; кроме того, можно предоставлять жертвам привыкания, не желающим принимать подобные препараты, возможность добровольного отказа путем присоединения к специальной программе воздержания. Такой метод помощи азартным игрокам применяется в казино — при этом они не закрывают двери перед посетителями, желающими играть в азартные игры.
Заключение
Я утверждаю, что система рецептурного отпуска лекарств несправедлива, поскольку она нарушает право граждан на медикаментозное самолечение. Граждане обладают правом на самолечение по тем же причинам, по каким пользуются правом на информированное согласие. Действие системы рецептурного отпуска приводит к негативным последствиям и отдает суждениям регулирующих органов и врачей о здоровье пациента приоритет перед его собственными соображениями о своем благополучии. Самое тревожное в этом — нарушение прав пациентов.
Я предлагаю заменить запретительную фармацевтическую политику, представляющую собой явное проявление патернализма, разрешительным режимом, который позволит пациентам получать любые желаемые лекарства, при одновременном поощрении информированного потребительского выбора за счет легкого доступа к рекомендациям специалистов.
Эта логика рассуждений приводит к выводам, выходящим далеко за пределы проблемы рецептурного отпуска. Отталкиваясь от права на самолечение, можно говорить дальше про право на смерть, про право на употребление наркотиков в немедицинских целях, про отмену тестирования экспериментальных препаратов перед допуском на рынок, функционирующего как запретительная практика, — впрочем, в данной статье речь об этом не шла. Кроме того, доводы в пользу медикаментозного самолечения требуют от врачей и регулирующих органов переосмыслить свою роль в жизни пациентов. Когда речь идет о решениях, касающихся здоровья пациента и его тела, его собственное мнение должно рассматриваться как высшая и последняя инстанция. Но права пациентов не ограничиваются возможностью отказаться от лечения. Чтобы обеспечить подлинное уважение к правам пациентов, власти должны отменить режим рецептурного отпуска и признать право людей на самолечение.
Впервые опубликовано: Flanigan J. Three arguments against prescription requirements // Journal of Medical Ethics Oct. 2012. Vol. 38. № 10. P. 579–586. Публикуется c сокращениями.
