Майкл Тэннер Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах

Введение
В своем фильме «Здравозахоронение» (SiCKO) Майкл Мур рассказывает о проблемах американской медицины и предлагает ввести в этой сфере государственную систему, построенную по принципу «единого плательщика» ^[1] . Мур сравнивает американскую систему здравоохранения с канадской, британской и французской и делает выводы в пользу последних. Экономист и обозреватель New York Times Пол Кругман также считает, что здравоохранение во Франции, Британии и Канаде организовано лучше, чем в США^[2] . А организация «Врачи за государственную программу здравоохранения» отмечает: Америка - «единственная из промышленно развитых стран, где медицинская помощь населению не находится под управлением государства»^[3] .

Эти и другие критики американской системы здравоохранения отмечают: в странах, где эта система поставлена на государственные рельсы, расходы на медицинскую помощь (в пересчете на среднедушевой ВВП) намного ниже, чем в США, а качество предоставляемых услуг по некоторым параметрам выше. Они утверждают: приняв на вооружение такую модель, Соединенные Штаты смогут решить многие из проблем, с которыми сегодня сталкивается их здравоохранение. Кругман, в частности, подчеркивает: «Очевидный способ повышения эффективности американской системы здравоохранения - сделать ее более похожей на аналогичные системы других развитых стран» ^[4] .

Несомненно, США тратят на здравоохранение гораздо больше всех других стран - как в пересчете на долю ВВП, так и на душу населения. Как видно из рисунка 1, в США расходы на эти цели составляют сегодня почти 16% ВВП - это на 6,1% больше, чем средний показатель по другим индустриально развитым странам ^[5] . Совокупные затраты на здравоохранение растут в нашей стране быстрее, чем объем ВВП, и сегодня составляют более 1,8 триллиона долларов - на жилье, питание, национальную оборону или автомобили американцы тратят меньше^[6] .

Рисунок 1. Совокупные расходы на здравоохранение,% от ВВП

Источник: OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries. Paris: OECD, 2007 (данные за 2004 год).

Впрочем, большие расходы на здравоохранение не всегда следует считать негативным явлением. Америка тратит деньги на медицину потому, что она является богатой страной и считает нужным это делать. Экономисты считают медицинские услуги «нормальным товаром», а это означает, что расходы на него имеют положительную корреляцию с уровнем доходов населения. По мере роста упомянутых доходов увеличивается и спрос людей на этот «товар». Поскольку мы - страна богатая, мы вправе требовать - и требуем - большего объема медицинских услуг ^[7] .

Однако из-за характера распределения этих затрат они все более тяжелым бременем ложатся на плечи потребителей и корпораций. В целом годовая медицинская страховка на одно лицо сегодня обходится в 4479 долларов, а на семью - в 12 106 долларов. Взносы на медицинское страхование повысились в 2007 году на 6% с небольшим - т.е. они росли быстрее, чем средняя зарплата ^[8] .

Более того, государственные программы здравоохранения, особенно Medicare и Medicaid, порождают гигантскую задолженность, которую мы перекладываем на плечи будущих поколений. Непрофинансированные долговые обязательства Medicare сегодня превышают 50 триллионов долларов ^[9] . Если ситуацию пустить на самотек, в ближайшие сто лет доля расходов на Medicare в федеральном бюджете увеличится вчетверo^[10] .

В то же время неприемлемо большое число американцев остается за бортом медицинского страхования. Хотя критики системы часто приводят преувеличенные данные о количестве незастрахованных граждан, примерно 47 миллионов человек в любой конкретный момент времени не имеют медицинской страховки ^[11]. Впрочем, многие из этих людей в принципе соответствуют критериям для подключения к государственным программам; другую немалую часть составляют молодые люди с хорошим здоровьем; наконец, третьи остаются без страховки лишь на короткий срок ^[12] . Тем не менее, невозможно отрицать, что отсутствие страхования может создать серьезные проблемы многим американцам^[13].

Наконец, хотя американская система здравоохранения способна обеспечить наивысшее в мире качество медицинской помощи, на практике этот показатель отличается неравномерностью. По оценке Института медицины, от 44 до 90 тысяч американцев ежегодно погибает в результате врачебных ошибок ^[14], а авторы статьи в журнале New England Journal of Medicine утверждают, что лишь чуть больше половины пациентов в американских больницах получает помощь, соответствующую клиническим стандартам^[15] , Аналогичным образом, по итогам исследования Rand Corporation выявились серьезные проблемы с качеством медицинской помощи, которую получают в США дети^[16].

Многие критики американской системы здравоохранения полагают, что ответ на все эти вопросы заключается в создании государственного здравоохранения по принципу «единого плательщика» ^[17]. В рамках такой системы медицинские услуги должны финансироваться за счет налогов, а не платежей потребителей или частного страхования. Прямое взимание оплаты с пациентов должно быть запрещено или резко ограничено. Частное страхование, если и сохранится, будет охватывать лишь небольшой набор дополнительных услуг, не включенных в государственный страховой план. Государство будет контролировать расходы на медицинскую помощь, разрабатывая общенациональный бюджет системы здравоохранения и уровни компенсации.

Однако, если тщательнее изучить ситуацию в странах, где государственная система здравоохранения уже действует, станет ясно, что там есть свои серьезные проблемы, включая рост затрат, нормирование услуг, дефицит современных медицинских технологий, и низкую эффективность. Страны, чьим государственным системам здравоохранения удается избежать серьезных проблем такого рода, добиваются успеха как раз потому, что отвергают государственный контроль и берут на вооружение рыночные механизмы. Другими словами, национализация медицины эффективна - когда она не ведет к национализации медицины.

Качество услуг здравоохранения в разных странах
Ученые неоднократно предпринимали попытки сравнительного анализа систем здравоохранения в разных странах. По результатам большинства таких работ Соединенные Штаты выглядят неважно, значительно отставая в рейтингах от других индустриально развитых стран. Это дает критикам нашей системы здравоохранения повод утверждать, что по сравнению с гражданами других государств американцы платят за медицинские услуги больше, а получают за свои деньги меньше.

Тем не менее подобные рейтинги следует воспринимать скептически - по нескольким причинам. Во-первых, многие их создатели выбирают те сферы, где результаты исследования могут подтвердить уже сделанные ими выводы, или те направления, что наиболее важны согласно их собственным убеждениям. Так, в «Здравозахоронении» фигурирует ссылка на исследование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенное в 2000 году: по его результатам американская система медицинской помощи населению заняла 37-е место в мире, «слегка опережая Словению» (см. табл. 1).

Таблица 1. Рейтинг систем здравоохранения по версии ВОЗ

Источник: The World Health Report 2000. Geneva: WHO, 2000.

Однако в основе исследования ВОЗ лежат выводы по таким весьма субъективным критериям, как «справедливость», или параметрам, не связанным напрямую с системой здравоохранения, вроде «контроля над табакокурением». США, к примеру, заслужили «плохую оценку» за то, что прогрессивная система налогообложения в стране отличается недостаточной последовательностью, а также за то, что не все граждане обеспечены там медицинской страховкой, а государственные программы соцобеспечения ограничены. Кроме того, низкий балл США в общем рейтинге во многом обусловлен тем, что по параметру «справедливость» они заняли лишь 54-е место. В вину Америке ставится наличие накопительных счетов на медицинские услуги, и в целом тот факт, что, по мнению ВОЗ, наши пациенты оплачивают слишком большую долю этих услуг из своего кармана ^[19] . В подобных выводах несомненно проявляется определенная политизированность, а не нейтральная оценка качества медицинской помощи населению. Следует также отметить, что ВОЗ ставит США на 1-е место по таким параметрам, как удовлетворение нужд пациентов в плане выбора врача или медицинского учреждения, уважительного отношения, сохранения самостоятельности, своевременности оказания помощи и конфиденциальности^[20] .

Проблемы возникают даже в тех случаях, когда используются более объективные критерии сравнения. Практически во всех межстрановых рейтингах в качестве одного из показателей используется средняя продолжительность жизни населения. На деле, однако, этот критерий плохо подходит для оценки системы здравоохранения. На среднюю продолжительность жизни влияет ряд внешних факторов, таких, как уровень насильственной преступности, бедности, распространенность ожирения, употребление табака, наркотиков и другие проблемы, не связанные со здравоохранением. Организация экономического сотрудничества и развития, в частности, поясняет: «Сравнительную степень воздействия различных факторов медицинского и немедицинского характера, влияющих на среднюю продолжительность жизни в различных странах и различные периоды времени, определить трудно» ^[21] . Достаточно вспомнить, что средняя продолжительность жизни в штатах Юта и Невада различается почти на три года - соответственно 78,7 и 75,9 лет - несмотря на то, что системы здравоохранения в обоих регионах практически идентичны^[22] . Более того, Роберт Охсфельд и Джон Шнайдер, проводившие соответствующее исследование по заказу Американского института предпринимательства, установили: указанные внешние факторы вносят настолько масштабные искажения, что, если ввести поправку на убийства и несчастные случаи, Соединенные Штаты по средней продолжительности жизни займут в рейтинге 1 е место^[23] .

Не отличается надежностью и другой индикатор, часто используемый в ходе кросс-странового сравнительного анализа, - уровень детской смертности. В США новорожденных с аномально низким весом куда чаще удается выходить благодаря самым передовым медицинским технологиям. Некоторые из них, конечно, умирают вскоре после рождения, что повышает наш уровень детской смертности, однако в ряде других западных государств таких младенцев при расчете этого показателя вообще не учитывают ^[24]. Кроме того, во многих странах «проблемная» беременность устраняется за счет абортов. Так, Майкл Мур говорит о низкой детской смертности на Кубе, но там же отмечается один из самых высоких в мире уровней абортов, а это значит, что многие больные младенцы, которые могли бы умереть вскоре после родов, вообще не появляются на свет^[25]. 

Если же сравнить результативность мероприятий по охране здоровья применительно к конкретным заболеваниям, то здесь Соединенные Штаты несомненно опережают все другие страны. Больные раком, воспалением легких, сердечными заболеваниями и СПИДом в США имеют куда больше шансов выжить, чем где-либо еще. Так, по результатам одного исследования, опубликованного в британском медицинском журнале Lancet, Америка занимает 1-е место в мире по проценту выживших при заболевании раком. Примерно 62,9% мужчин-американцев, у которых был диагностирован рак, прожили после этого более пяти лет. Еще больше эта доля среди женщин - она составляет 66,2%, или две трети. По этому показателю среди мужчин 2-е место занимает Исландия (61,8%), а среди женщин - Швеция (60,3%). В большинстве стран с государственной системой здравоохранения дела обстоят значительно хуже. Так, в Италии после диагноза «рак» лишь 59,7% мужчин и 49,8% женщин удается прожить не менее пяти лет. В Испании соответствующие цифры составляют 59% для мужчин и 49,5% для женщин. Наконец, показатели по Великобритании просто ужасны: там с диагнозом «рак» живут больше пяти лет 44,8% мужчин и 52,7% женщин ^[26] .

Стоит отметить один примечательный факт: в прошлом году, когда бывшему премьер-министру Италии Сильвио Берлускони понадобилась операция на сердце, он лег не во французскую, канадскую, кубинскую или итальянскую больницу - а в Кливлендскую клинику (штат Огайо ^[27] . Аналогичным образом, депутат канадского парламента Белинда Стронах (Belinda Stronach) легла на операцию по поводу рака груди в одну из калифорнийских больниц^[28]. Впрочем, Берлускони и Стронах пошли по стопам десятков тысяч других больных со всех концов света, ежегодно приезжающих в США на лечение^{[29 ]}. Только одна из американских больниц — клиника Майо — ежегодно оказывает помощь примерно 7200 иностранцам. Медицинский центр при Университете им. Джонса Хопкинса принимает до 6000 таких пациентов в год, а Кливлендская клиника — более 5000. Треть канадских врачей ежегодно направляет одного из пациентов для лечения в Соединенные Штаты^[30] . Эти люди, а также канадское государство, ежегодно тратят на медицинские услуги в нашей стране более миллиарда долларов^[31] .

Более того, по многим направлениям именно США являются мировым лидером инноваций и исследований в области здравоохранения. 18 из 25 последних лауреатов Нобелевской премии по медицине - либо американские граждане, либо ученые из других стран, работающие в Соединенных Штатах ^[32] . Половина всех новых препаратов, разработанных по всему миру за последние 20 лет, приходится на долю американских фармацевтических компаний^[33] . Фактически американцы внесли существенный вклад в 80% важнейших изобретений в области медицины за последние три десятка лет ^[34] . Как показано на рисунке 2, передовые медицинские технологии в США используются гораздо шире, чем почти во всех других странах мира ^[35] .

Рисунок 2. Количество аппаратов для магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) на миллион жителей

Примечание: данные по США приводятся за 2003 год. Источник: OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries. Paris: OECD, July.

То же самое относится и к рецептурным лекарственным средствам. Так, 44% американцев, которым могут помочь статины - гиполипидемические препараты, понижающие уровень холестерина в организме и защищающие от сердечных заболеваний, - получают это лекарство. Приведенная цифра может показаться невысокой, но сравните ее с показателями по другим странам: 26% в Германии, 23% в Британии, и 17% в Италии ^[36] . Аналогичным образом, 60% американцев, которым прописаны нейролептические средства для лечения шизофрении и других душевных заболеваний, принимают препараты последнего поколения со сниженными побочными эффектами. В то же время в Испании и Германии подобные новейшие лекарства получают лишь, соответственно, 20% и 10% пациентов ^[37] .

Конечно, вопрос о том, как это все интерпретировать - то ли другие страны недостаточно используют современные медицинские технологии, то ли Соединенные Штаты перегибают с ними палку - вызывает острые споры ^[38]. Некоторые государства, например, Япония, по уровню этих технологий не уступают США. Так или иначе, первенство Америки в плане разработок и производства медицинских технологий не оспаривает никто ^[39] . Даже если первоначальные исследования проводятся в других странах, работы, необходимые для превращения теоретической идеи в реальный коммерческий продукт, чаще всего осуществляются в Соединенных Штатах^[40].

Аналогичным образом, не стоит забывать, что тысячи врачей-иностранцев приезжают работать в Соединенные Штаты, а многие зарубежные фармацевтические компании, стремясь избежать высоких налогов, регулирования и контроля над ценами, переносят основную деятельность на территорию нашей страны ^[41]. Так что во многом остальной мир «едет на закорках» у американской системы здравоохранения.

Конечно, у американской медицины есть свои проблемы. Слишком много наших граждан не имеют медицинской страховки и / или не могут позволить себе лечение наивысшего качества. Необходимо активнее сокращать затраты на здравоохранение и расширять доступность медицинских услуг. И пациенты, и медицинские учреждения нуждаются в большем объеме полезной информации. В рамках нашей системы деньги зачастую выбрасываются на ветер, а качество медицинской помощи отличается неравномерностью. Просчеты при осуществлении государственных медицинских программ вроде Medicare и Medicaid грозят будущим поколениям гигантским долговым и налоговым бременем.

Однако при реформировании системы здравоохранения необходимо руководствоваться главным заветом клятвы Гиппократа: не навреди. Поэтому, прежде чем переходить на государственную медицину, следует внимательнее изучить системы здравоохранения, существующие в других странах со всеми их преимуществами и недостатками.

Многие государства, чьи системы здравоохранения заняли первые 20 мест в рейтинге ВОЗ, например, Сан-Марино, Мальта и Андорра, слишком малы, чтобы их анализ мог дать интересующий нас результат, или обладают спецификой, делающей их опыт неприменимым для США. Поэтому в данном исследовании мы сосредоточимся на 12 странах, чья практика могла бы дать полезные уроки реформаторам американской системы здравоохранения: 10 из них входят в «первую двадцатку» ВОЗ, а две других часто называют в качестве образцов для нашей реформы.

Типы систем здравоохранения
Общенациональное или всеобщее здравоохранение - понятие весьма расплывчатое, и на практике оно реализуется различными способами. Система здравоохранения в каждой стране - это продукт ее уникальных характеристик, истории, политического процесса, и национального характера народа; многие из этих систем в настоящее время переживают масштабные реформы.

Система единого плательщика
В рамках системы здравоохранения, построенной по принципу «единого плательщика», медицинские услуги, оказываемые всем гражданам, финансирует государство. Оно собирает налоги, руководит оказанием медицинской помощи, и напрямую ее оплачивает. По сути речь идет о замене частного страхования полностью огосударствленной системой. Как правило правительство разрабатывает общий бюджет на нужды здравоохранения, решая, какую часть ресурсов страны следует выделять на эти цели, а также устанавливает цены или объемы компенсации тем, кто оказывает медицинские услуги. В некоторых случаях медики являются государственными служащими, получающими зарплату. В других они остаются независимыми и получают компенсацию в зависимости от объема оказанных услуг и проведенных лечебных мероприятий. В рамках самого жесткого варианта системы единого плательщика частное медицинское страхование и иные способы «добровольного выхода за рамки» государственной медицины запрещены. Именно такому варианту отдают предпочтение Майкл Мур, Пол Кругман, Деннис Куcинич, организация «Врачи за государственную программу здравоохранения» и иже с ними.

Медицинское страхование по месту работы
В странах, где существует подобная система, государство требует от работодателей обеспечивать своих работников медицинской страховкой, зачастую через получастные «больничные кассы». Эти страховые фонды могут действовать в рамках одного или нескольких секторов экономики, при этом размер взносов и выплат устанавливается государством. Зачастую такие взносы представляют собой просто разновидность налога на зарплату и выплачиваются напрямую в соответствующий фонд. Медицинские учреждения остаются независимыми, а объемы получаемого ими вознаграждения за услуги устанавливаются в результате переговоров с фондами, порой в индивидуальном порядке, а порой в общенациональном масштабе. Образцом такой системы долгое время являлось германское здравоохранение.

Управляемая конкуренция
В рамках системы управляемой конкуренции оказание медицинских услуг остается в частных руках, но этот рынок носит «искусственный» характер, находясь под жестким контролем и регулированием государства ^[42] . В большинстве случаев государство предписывает гражданам в обязательном порядке приобретать медицинскую страховку, что, впрочем, часто сочетается с обязанностью работодателей страховать своих служащих. Индивиды могут выбирать страховую организацию в рамках регулируемого рынка, а также провайдера медицинских услуг. Хотя стандартный страховой «пакет» устанавливается государством, страховым компаниям разрешено конкурировать друг с другом по ценам, уровням долевого участия потребителя в оплате услуг и дополнительному покрытию. В наиболее чистом виде система всеобщего страхования, основанная на управляемой конкуренции, действует в Швейцарии, хотя недавно на аналогичную основу было переведено и здравоохранение в Нидерландах. Клинтоновский план преобразования системы здравоохранения, разработанный в 1993 году, медицинская реформа 2006 года в Массачусетсе и большинство предложений в этой области, озвучиваемых сегодня кандидатами от Демократической партии, представляют собой вариации на тему «управляемой конкуренции»^[43] .

В рамках этих общих категорий наблюдаются существенные различия. В некоторых странах, например, Франции и Японии, долевое участие потребителей в финансировании здравоохранения довольно значительно - таким образом там пытаются избежать излишних обращений за медицинской помощью и чрезмерного роста затрат на эти нужды. В других государствах суммы, которые потребитель обязан выложить из собственного кармана, резко ограничиваются. Кое-где гражданам разрешено свободно выбирать медицинские учреждения, в других государствах эти возможности сильно урезаются. В каких-то странах широко распространено приобретение альтернативных или дополнительных полисов у частных страховщиков, а где-то частное страхование запрещено или развито крайне слабо. Распределение ресурсов и расстановка приоритетов также сильно варьируются. В Японии, например, огромные средства вкладываются в новые технологии, но компенсация за хирургические операции ограничена, а Францию отличает необычайно высокий уровень рецептурного отпуска лекарств.

Практические результаты также существенно различаются. В Канаде, Великобритании, Норвегии и Испании медицинские услуги строго нормируются, или пациентам приходится долгое время ждать очереди на лечение, а Франции и Швейцарии удается в целом избегать таких очередей. В то же время Франция, Италия и Германия испытывают трудности из-за роста затрат на здравоохранение, ложащихся тяжелым бременем на государственный бюджет, а в Канаде и Великобритании с обузданием этих расходов справляются успешнее. Ну а в некоторых странах, например Греции, всеобщее медицинское страхование существует только на бумаге.

Учитывая все вышеизложенное, приступим теперь к описанию систем здравоохранения по странам.

Франция. Некоторые из наиболее знающих сторонников государственной системы здравоохранения именно Францию считают страной, где она доказала свою эффективность. Джонатан Кон из New Republic отмечает: «Пожалуй, Францию можно считать образцом того, чего можно достичь в рамках системы всеобщего медицинского страхования» ^[44]. А Эзра Кляйн из American Prospect называет французскую медицину «максимальным приближением к образцу из всех существующих систем»^[45] . По результатам большинства сравнительных исследований французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге ВОЗ она занимает 1-е место^[46] .

Хотя французская система здравоохранения уже в недалеком будущем ляжет тяжелым бременем на государственный бюджет, она действительно обеспечивает всеобщее медицинское страхование - по крайней мере в определенном объеме, и позволяет избегать многих проблем из тех, с которыми сталкивается государственная медицина в других странах. Однако это достигается во многом за счет «рыночного» подхода, в том числе разделения издержек с потребителем. Что же касается других аспектов этой системы, то они, судя по всему, отражают французские традиции и политическую специфику, и из-за этого ее трудно было бы внедрить на американской «почве».

Во Франции базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов, в основном привязанных к месту работы. Формально эти фонды являются частными компаниями, но на деле они жестко регулируются и контролируются государством. Уровни страховых взносов (финансируемых прежде всего за счет налога на зарплату), выплат и компенсаций провайдерам медицинских услуг определяются правительством. В этом смысле французские фонды напоминают коммунальные предприятия у нас в стране.

Крупнейший из таких фондов - он называется «Всеобщая национальная система медицинского страхования» - обеспечивает страховками до 83% населения страны, т.е. большинство работников за пределами аграрного сектора и членов их семей. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых «особых» профессий - шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Эти крупные страховые структуры по региональному принципу подразделяются на фонды меньшего масштаба. В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции.

Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11% ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). Крупнейшим источником ее финансирования является налог на зарплату. Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник - таким образом, общая ставка налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%.

Таким образом, большинство работающих французов фактически платит за медицинское страхование 18,8% дохода. Наконец, специальными налогами облагаются доходы табачных, винно-водочных и фармацевтических компаний ^[47].

В теории все эти целевые поступления должны обеспечивать финансирование системы в полном объеме. На деле же их не хватает, чтобы компенсировать все затраты в рамках этой программы. Национальное управление здравоохранения ежегодно составляет общий бюджет системы здравоохранения в масштабе страны, но фактические расходы неизменно превышают эти ориентировки ^[48].

В 2006 году дефицит бюджета французской системы здравоохранения составил 10,3 миллиарда евро. На самом деле этот показатель не так уж плох, ведь в предыдущем году дефицит был еще больше - 11,6 миллиардов евро ^[49] . Здравоохранение — крупнейшая по объему из статей расходов, не позволяющих сбалансировать государственный бюджет в целом — его дефицит вырос до 49,6 миллиардов евро, или 2,5% ВВП, что ставит под угрозу соответствие Франции финансовым критериям Маастрихтского соглашения для стран, входящих в зону евро^[50] . Не исключено, впрочем, что это — лишь вершина айсберга. По прогнозам некоторых государственных ведомств, дефицит только одного бюджета системы здравоохранения может превысить 29 миллиардов евро к 2010 году, и достичь 66 миллиардов к 2020-му^[51]

В целом, страховые фонды обеспечивают покрытие стационарного и амбулаторного лечения, услуг врачей общей практики и специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и помощь на дому. В большинстве случаев услуги, на которые распространяется страховое покрытие, конкретно перечисляются в нормативных актах. Тем не менее, наличие некоторых «косвенных» льгот порой приводит к конфликтам по вопросу о том, какие услуги полностью страхуются, а какие — частично ^[52].

По большинству предоставляемых услуг предусматривается значительное долевое участие застрахованного потребителя — от 10 до 40% от их стоимости. В результате примерно 13% от объема медицинских услуг французы оплачивают из собственного кармана (примерно столько же, сколько и американцы) ^[53]. Более того, поскольку многие виды медицинской помощи не покрываются страхованием, а ряд наиболее качественных провайдеров медицинских услуг отказывается работать по ставкам, навязываемым страховыми фондами, более 92% жителей Франции приобретают дополнительные страховые полисы у частных структур^[54] . На деле частное страхование сегодня составляет во Франции примерно 12,7% всех расходов на медицинскую помощь; по этому показателю среди промышленно развитых стран она уступает лишь Бельгии (15,2%) и Соединенным Штатам (35%)^[55].

В связи с сочетанием платежей из кармана потребителя и страхования на долю негосударственных источников приходится примерно 20% совокупных расходов на медицинскую помощь - в два с лишним раза меньше, чем в США, но больше, чем в большинстве стран, где существует государственная система здравоохранения ^{[56 ]}.

Рынок частного страхования во Франции по многим параметрам меньше подвергается регулированию, чем в США. К примеру, если в Америке в 20 штатах действует стандартная система страховых взносов, или их объем ограничивается, то во Франции взносы в системе частного медицинского страхования носят в основном дифференцированный характер. Там не существует норм регулирования, определяющих, какие льготы должны быть включены в страховое покрытие, или обязательного «гарантированного выпуска»; существовавшие ранее условия страхового договора могут в дальнейшем из него исключаться. Единственное серьезное ограничение относится к «гарантированной возобновляемости» полиса после двух лет страхового покрытия ^[57] . В настоящее время различные формы медицинских страховок предоставляют в стране более 118 частных страховщиков^[58] .

Как правило во Франции пациент сам вносит плату за лечение, а затем получает компенсацию от государственного фонда и / или частного страховщика. Размер компенсации, за вычетом долевого участия застрахованного, основан на тарифах, согласованных провайдерами медицинских услуг и национальными фондами страхования. Эти тарифы формируются аналогично нашим «клинико-статистическим группам».

Но если тарифы компенсаций устанавливаются государством, то суммы, начисляемые врачами за услуги, не регулируются. Французская система позволяет провайдерам предъявлять счета в объеме, превышающем базовые тарифы, и до 30% врачей так и делают ^[59] . В некоторых районах страны, в том числе в Париже, доля врачей, чьи гонорары превышают базовые тарифы, достигает 80% ^[60] . В целом, однако, конкуренция не позволяет большинству медиков чрезмерно завышать свои расценки по сравнению с установленным уровнем; кроме того, врачи, работающие в больницах, в отличие от частнопрактикующих, имеют меньше возможностей для выхода за пределы согласованных тарифов.

Власти также устанавливают размеры компенсаций как для государственных, так и для частных больниц, которым чаще всего не разрешается увеличивать расценки по сравнению с согласованными тарифами. Но, хотя гонорары за услуги и ограничиваются, частные больницы (они называются «клиниками») - на их долю приходится 37% всех койкомест для краткосрочного пребывания пациентов и 50% койкомест в хирургических отделениях - сами контролируют свои бюджеты, в то время как государственные больницы действуют в рамках общих годовых бюджетов, разрабатываемых Министерством здравоохранения.

Технологии, которые Национальный совет по здравоохранению относит к категории «обеспечивающих недостаточный уровень медицинских услуг», запрещены к приобретению государственными больницами, а их использование в клиниках не подлежит компенсации из средств национальных страховых фондов ^[61] . Тем не менее, отказываясь компенсировать применение этих технологий, французское государство признает: исключение продукта, «обеспечивающего недостаточный уровень услуг», из покрываемого страховкой списка не означает, что он неэффективен для лечения определенных заболеваний. Речь идет о том, что правительство предпочитает расходовать деньги на компенсацию за применение других средств, по его мнению более полезных с учетом коллективных интересов^[62] .

В целом медицинские услуги во Франции отличаются высоким качеством, однако там есть свои «проблемные направления». До самых недавних пор у французов в принципе не было проблем с быстрым доступом к выбранному ими терапевту. Сегодня, однако, все более серьезную проблему представляют «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, пока им не поставят тот диагноз, который они предпочитают. Это явление, несомненно, повышает затратность системы здравоохранения ^[63] . Государство отреагировало на это увеличением долевого участия потребителей в оплате услуг, а также попытками ограничить компенсации врачам.

Значительная часть бремени по обузданию роста затрат в рамках французской системы, судя по всему, перекладывается на плечи медиков. Врач во Франции зарабатывает в среднем всего 40 000 евро (55 000 долларов) в год. Для сравнения, в США средний заработок врача общей практики составляет 146 000, а специалиста - 271 000 долларов в год. Подобную ситуацию нельзя однозначно воспринимать как негативную (понятия о том, какой «должна» быть зарплата врача, не существует), и к тому же низкие заработки французских докторов отчасти компенсируются следующими льготами: во-первых, обучение в медицинских вузах во Франции оплачивается государством, так что, в отличие от американских коллег, начинающие врачи не обременены долгами, и, во-вторых, французская правовая система резко ограничивает подачу коллективных исков, что значительно сокращает расходы медиков на страхование на случай врачебной ошибки ^[64] . Французские власти также пытаются ограничивать общее количество практикующих врачей, устанавливая жесткие квоты для приема на второй курс медицинских вузов^[65] .

Однако французские врачи все сильнее оказывают противодействие попыткам ограничить их вознаграждение в рамках системы медицинского страхования - недавно они провели несколько забастовок и акций протеста ^[66] . Поскольку бюджетные проблемы в стране усиливаются, разрастание подобных конфликтов весьма вероятно.

Куда важнее, впрочем, другое: в последнее время государство начало ограничивать доступ к врачам. В исследовании, проведенном в 2004 году Высшим советом по развитию медицинского страхования, ставился вопрос о «легитимности абсолютной свободы, которой обладают медики-профессионалы в плане основания собственной практики» ^[67] . Затем, в 2005 году, правительство ввело в действие систему «скоординированных маршрутов получения медицинских услуг». В рамках этой системы - ее механизм сильно напоминает наше «регулируемое медобслуживание» - пациенту рекомендуется выбрать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Цель здесь состоит в том, чтобы «привязать» потребителя к выбранному им терапевту и превратить последнего в «привратника», который будет ограничивать доступ пациента к специалистам, различным обследованиям и некоторым особенно сложным и «продвинутым» медицинским процедурам^[68] .

Пока что новая система скорее «мягко подталкивает» людей в определенном направлении, а не носит обязательного характера. Если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся - примерно так же, как это происходит с теми американцами, что «выходят из системы». Но если расходы на здравоохранение будут и дальше увеличиваться, новая система может быть расширена и ужесточена.

Более насущный характер носит другая проблема: общий бюджет и ограничение тарифов за медицинские услуги, в рамках которых действуют больницы, приводят к хроническому недофинансированию основных фондов, чьим результатом становится дефицит передовых медицинских технологий и недоступность наиболее «продвинутых» видов услуг. Так, аппаратов для магнитно-резонансной томографии в пересчете на миллион жителей в Соединенных Штатах насчитывается в восемь раз больше, чем во Франции, а аппаратов для компьютерной томографии - в четыре раза больше ^[69] . Отчасти в этом проявляется больший акцент на технологии, характерный для американской медицины, но в результате некоторым французским пациентам приходится ждать возможности, когда они смогут получить необходимую им помощь^[70] . Кроме того, в стране наблюдается сильный диспаритет в географическом распределении ресурсов здравоохранения: в одних регионах медицинские услуги доступнее, чем в других ^[71] .

Таким образом, хотя в целом французская система позволяет избежать «листов ожидания» на медобслуживание, характерных для других стран с государственным здравоохранением, для некоторых специализированных видов лечения и доступа к определенным технологиям очереди, пусть и в ограниченном масштабе, все же существуют. В некоторых случаях больницы, опасаясь перерасходовать выделенный им бюджет, ради экономии направляют пациентов в другие медицинские учреждения.

Наконец, государство старается ограничить отпуск медикаментов по рецептам. Французы традиционно принимают необычайно много лекарств. В этой стране терапевт в среднем выписывает за год рецептов на сумму в 260 000 евро ^[72] . Однако Национальный совет здравоохранения приступил к «чистке» формуляра лекарств, за которые выплачивается страховая компенсация ^[73] . Многие французы-пациенты в ответ переключаются на прием аналогичных по действию препаратов, оставшихся в списке, но некоторые в итоге могут остаться без нужного им лекарства. Например, по результатам одного исследования выяснилось, что почти 90% астматиков во Франции не получают лекарств, способных улучшить их состояние ^[74] .

Существует также мнение, что государственное регулирование и бюрократизм лишают французскую систему гибкости, не позволяют ей быстро реагировать на изменившиеся обстоятельства. Так, некомпетентность управленцев и неспособность системы справляться с чрезвычайными ситуациями, как считают некоторые, стали одной из причин гибели 15 000 престарелых граждан летом 2003 года, когда в Европе установилась аномально высокая температура, а также дефицита койкомест в ходе эпидемии гриппа и бронхита в 2004 году ^[75] .

Последние новшества, конечно, не равнозначны введению нормирования медицинских услуг, однако 62% французских граждан уже утверждают, что «ощутили на себе» последствия этих ограничений ^[76] . Кроме того, более половины французов считают период ожидания между постановкой диагноза и началом лечения неприемлемо долгим ^[77] .

Валентин Петканчин, научный сотрудник Экономического института им. Молинари (Institut Economique Molinari), предупреждает: Франция может «оказаться среди тех стран - к их числу относятся, в частности, Великобритания и Канада, где нормирование медицинских услуг и наличие очередей на медицинскую помощь вызывает серьезные вопросы относительно доступности лечения для тех, кто в нем нуждается » ^[78] . Некоторые профессионалы-медики во Франции также отмечают, что период ожидания перед началом лечения постепенно увеличивается ^[79] .

Воздействие всех этих мер по сдерживанию роста расходов отчасти смягчается тем, что во Франции пациент может обеспечить себе медицинскую помощь в частном порядке, вне рамок системы. Скажем, если нужное ему лекарство исключено из списка, он может его купить, если готов потратить на это собственные деньги. То же самое касается и доступа к медицинским технологиям. Наконец, пациент вправе проигнорировать «скоординированный маршрут» и немедленно получить нужную ему помощь, пусть и за более высокую цену.

Кроме того, распространению новых медицинских технологий и видов услуг способствуют дополнительные средства, получаемые за счет выплат частных страховщиков. Повышая совокупный объем капитала, который можно использовать для подобных инвестиций, эти платежи позволяют преодолевать рамки ограничений, установленных государственной системой, и обеспечивать увеличение количества койкомест, а также технического оборудования в рамках системы. Финансовые вливания через частное страхование, возможно, также способствуют увеличению количества врачей и повышению качества их подготовки ^[80] .

В сущности избежать широкого применения нормирования французскому здравоохранению удается потому, что, в отличие от «чистых» систем единого плательщика, оно использует рыночные механизмы. Даже ОЭСР отмечает, что «доля населения, приобретающего медицинские страховки у частных структур», и уровень долевого участия потребителей в расходах на медицинские услуги являются главными факторами, влияющими на продолжительность ожидания в очередях: «Очереди на плановые операции как правило существуют в тех странах, где государственное медицинское страхование (при нулевом или низком долевом участии пациентов) сочетается с ограничениями «предложения» хирургических услуг. Государственное медицинское страхование снимает финансовые барьеры для пациентов, что по идее должно обеспечивать высокий потенциальный спрос на подобные услуги. Однако ограничения ... не позволяют предложению прийти в соответствие с этим спросом. При таких условиях неценовое нормирование в виде «листов ожидания» заменяет ценовое нормирование в качестве фактора, обеспечивающего равновесие спроса и предложения » ^[81] .

Эзра Кляйн, давая высокую оценку французской системе здравоохранения, подчеркивает: «[Способность Франции сдерживать рост затрат на медицину] отчасти обусловлена тем, что французская система здравоохранения нашла инновационный способ решения одной из самых сложных проблем, не дающих покоя экспертам, занимающихся выработкой политики в этой сфере: речь идет о явлении экономического порядка под названием «моральный риск». Моральным риском называют склонность людей чрезмерно потреблять товары и услуги, обеспечивающие им более высокую выгоду без соответствующего повышения издержек. В переводе на нормальный английский это означает: люди едят больше за «шведским столом», поскольку там можно бесплатно положить себе добавку, и чаще обращаются за медицинскими услугами, поскольку оплачивают их авансом в виде страховых взносов, а не по факту. Очевидное решение заключается в том, чтобы переносить большую долю расходов из взносов в долевое участие или страховые вычеты, тем самым повышая уровень осознания потребителями реальных затрат на каждую «единицу» медпомощи, которую они приобретают» ^[82] .

В то же время следует отметить, что возможности воспользоваться частным страхованием имеются не у всех. Чаще всего таким образом «избегают» государственной системы зажиточные граждане, что фактически приводит к образованию двух уровней медицинской помощи. Результатом становится диспаритет в результатах лечебных мероприятий, связанный с уровнем доходов пациентов ^[83] . Хотя подобная ситуация, несомненно, наблюдается также в США и других странах, и никакой беды в том, что богатые могут платить больше за более качественное лечение, нет, она показывает, что заявленная цель - обеспечить всем гражданам абсолютно равный доступ к медицинским услугам - в основном остается недостижимой даже в рамках управляемой государством системы здравоохранения.

Результаты одного опроса, проведенного в 2004 году, показывают: французы больше, чем граждане всех других стран Европы, удовлетворены своей системой здравоохранения. Отчасти это обусловлено тем, что гибридный характер этой системы позволяет избежать ряда самых серьезных проблем, характерных для других моделей государственного здравоохранения. Отчасти, однако, причина состоит и в особенностях французского национального характера. Так, две трети опрошенных выразили мнение, что качество получаемой медицинской помощи не так важно, как всеобщий и равный доступ к этой помощи ^[84]. Это означает, что французский опыт скорее всего трудно было бы внедрить в Соединенных Штатах - ведь для американцев характерна куда менее эгалитарная этика.

Впрочем, хотя французы и удовлетворены нынешним состоянием своей системы здравоохранения, ее будущее вызывает у них озабоченность. В частности, они признают необходимость более жесткого контроля над затратами в этой сфере. В результате возникает обычное противоречие, связанное с услугами, оказываемыми государством: большинство людей не хочет платить за них больше (либо за счет повышения налогов, либо напрямую из своего кармана), и одновременно граждане обеспокоены тем, что мероприятия по сдерживанию затрат могут в будущем привести к ухудшению качества услуг. Относительно характера реформы французского здравоохранения в обществе нет единого мнения. Тем не менее, 65% взрослых граждан убеждены, что реформа «насущно необходима», а еще 20% считают ее «желательной» ^[85] .

Более того, в стране нарастает неудовлетворенность французским «социальным государством» - важным элементом которого является система здравоохранения - и уровнем налогообложения, необходимым для его финансирования ^[86] . Недавнее избрание президентом Франции Николя Саркози многие рассматривают как одно из проявлений подобного настроя^[87] . И действительно, новое правительство одной из своих приоритетных задач считает сокращение затрат на здравоохранение^[88] .

Итак, подведем итоги: несомненно, французская модель здравоохранения работает лучше, чем большинство других государственных систем в этой сфере. Несмотря на наличие определенных проблем, Франции в целом удается избежать нормирования медицинских услуг, характерного для других таких систем. Однако серьезную угрозу для этой программы представляет рост затрат; в будущем он может вынудить государство ввести нормирование в сфере здравоохранения.

Эффективность французской системы отчасти связана с теми ее чертами, к которым Майкл Мур и другие сторонники государственной медицины относятся наиболее негативно применительно к американскому здравоохранению. Во Франции достаточно велико долевое участие пациентов в оплате медицинской помощи, что позволяет избегать избыточного пользования медицинскими услугами; немалую роль в стране играет в основном нерегулируемый рынок частного медицинского страхования, заполняющий пробелы в плане предложения. Кроме того, потребителям разрешено доплачивать из своего кармана за более качественные или дополнительные услуги, в результате чего система приобретает двухуровневый характер.

Очевидно, что эта картина не соответствует наиболее распространенным представлениям о том, каким должно быть государственное здравоохранение.

Италия. В рейтинге ВТО национальная система здравоохранения Италии занимает 2-е место ^[89] . Тем не менее, при более тщательном изучении выясняется, что эта система испытывает серьезнейшие затруднения, страдает от сильнейшего бюрократизма, бесхозяйственности и беспорядка, для нее характерен безудержные рост затрат и длинные очереди на медицинскую помощь.

По общей организации итальянская медицина напоминает британскую Национальную систему здравоохранения, однако отличается меньшей централизацией. Центральное правительство устанавливает, на какие цели должны тратиться деньги, надзирает за общими показателями здоровья населения и ведет переговоры с медиками о трудовых соглашениях. В 2001 году в конституцию Италии были внесены поправки, согласно которым правительство страны теперь устанавливает «основные уровни медицинской помощи» для регионов, но региональные власти сохранили контроль над собственными бюджетами и распределением ресурсов на местном уровне.

Теоретически в результате этой «фискально-федералистской» реформы объем произвольных трансфертов со стороны Центра должен резко сократиться, налоговая база на местах и степень «разделения налогов» - увеличиться, «уравнивающие» трансферты - стандартизироваться и обрести привязку к задачам по обузданию затрат и повышению качества , Однако бедные регионы и влиятельные групповые интересы оказывают этим новациям сильное сопротивление. В результате реформа до сих пор не завершена, а финансовые трансферты со стороны центральных властей осуществляются «по старинке» ^[90].

Таким образом, хотя финансовые потребности по-прежнему определяет Министерство здравоохранения в Риме - на основе средних платежей на одного человека и прежнего уровня расходов, - в результате недавних реформ все больше полномочий и ответственности делегируется региональным властям, устанавливающим размеры собственных бюджетов. В регионах создается одно или несколько местных управлений здравоохранения, отвечающих за предоставление медицинских услуг либо через государственные больницы и клиники, либо путем заключения контрактов с частными медицинскими учреждениями ^[91] . Следует отметить, что государственное управление в Италии зачастую не столько «наука», сколько «искусство», а потому регионы нередко не следуют нормам, установкам, схемам компенсации и бюджетным ориентировкам, разработанным центральными властями^[92] .

Финансирование здравоохранения осуществляется как за счет налога на зарплату, так и за счет других доходов бюджета. Налог на зарплату взимается по регрессивной шкале: она начинается с 10,6% на первые 20 660 евро совокупного дохода, а затем снижается до 4,6% на доход от 20 661 до 77 480 евро. Остальные средства поступают от общего налогообложения на общенациональном и региональном уровне, включая подоходный налог и НДС ^[93] . Центральное правительство перераспределяет ресурсы, чтобы в какой-то степени компенсировать неравномерность в финансовом положении регионов. Тем не менее, бюджеты большинства региональных управлений здравоохранения сводятся с существенным дефицитом. Совокупный дефицит этих региональных бюджетов превышает 1,8% ВВП^[94] .

Лечение в стационаре и первичная медико-санитарная помощь осуществляются бесплатно по месту предоставления. Однако оплата диагностических процедур, услуг специалистов и лекарств, отпускаемых по рецептам, производится при долевом участии пациентов ^[95] . Степень этого долевого участия в течение последнего десятилетия постепенно увеличивалась, и сегодня по некоторым видам услуг достигает 30%^[96] . Было предпринято несколько попыток распространить систему долевого участия на широкий спектр услуг, включая и первичную помощь, однако они провалились из-за протестов общественности^[97] . Кроме того, почти 40% населения - престарелые граждане, беременные женщины, дети - освобождены от долевого участия^[98] .

Свобода выбора врача в Италии ограничивается. Пациент должен зарегистрироваться у одного из терапевтов, работающих на его местное управление здравоохранения (МУЗ). Из этих терапевтов он может выбрать любого, но регистрироваться у врача из другого МУЗ не имеет права. Помимо случаев неотложной помощи, для диагностического обследования, госпитализации и обращения к специалисту необходимо направление от «своего» терапевта. Впрочем, несмотря на эти ограничения, итальянцы обладают большими правами в плане выбора врача, чем британцы или испанцы.

Большинству врачей компенсация выплачивается на «подушной» основе (т.е. в зависимости от количества пациентов, которых они обслужили за определенный период времени, а не от самих предоставленных услуг), хотя некоторые медики, работающие в больницах, получают ежемесячную зарплату. Компенсация больницам как правило осуществляется по клинико-статистическим группам; расценки устанавливает центральное правительство, хотя регионы временами игнорируют их и вводят собственные.

В Италии существует частное медицинское страхование, но широкого распространения оно не получило. Такие страховки, как правило предоставляются работодателями. Владельцами медицинских страховых полисов, приобретенных у частных структур, являются примерно 10% итальянцев - эта доля ниже, чем в большинстве других стран ОЭСР. По словам страховщиков, это связано с тем, что общенациональное медицинское страхование в обязательном порядке распространяется на всех граждан, а страховые вносы не вычитываются из налогов ^[99] . Пациент, застрахованный в частной структуре, имеет неограниченное право выбора врачей, включая специалистов, а также возможность лечиться в частных больницах. Впрочем, многие итальянцы из тех, кто не застрахован у негосударственных фирм, также пользуются услугами частных медучреждений (очевидно, оплачивая их услуги напрямую). По оценкам, в той или иной степени услугами частных медучреждений пользуются до 35% населения ^[100] .

Хотя в Италии расходы на здравоохранение составляют относительно небольшой процент от ВВП, в последние годы они быстро растут, постоянно превышая правительственные прогнозы ^[101] . С 1995 по 2003 год совокупные затраты на медицинскую систему возросли на 68% ^[102] . Итальянское правительство предпринимает различные шаги, пытаясь обуздать этот рост - в частности, сокращает компенсационные расценки, увеличивает долевое участие, снижает расходы на основные фонды, заключает контракты с частными провайдерами и ограничивает список лекарств для рецептурного отпуска. Все эти меры вызывают протесты со стороны общественности, и многие из них уже через короткое время отменяются ^[103] .

Итальянские власти не публикуют официальную информацию о «листах ожидания», однако данные ряда исследований говорят о том, что они широко распространены, и продолжают расти - особенно на диагностические обследования. К примеру, очередь на маммографию составляет 70 дней, на эндоскопию - 74 дня, на ультразвуковое обследование - 23 дня ^[104] . Отчасти это несомненно связано с недостатком современного медицинского оборудования. Так, приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в США в два раза больше, а компьютерных томографов - на 25% больше, чем в Италии ^[105] . Как это ни парадоксально, самые длинные «листы ожидания» существуют в лучше всего оснащенных больницах на севере Италии, поскольку туда обращаются также и пациенты из бедных южных регионов ^[106] .

Если ожидание слишком затягивается, пациенты имеют право обратиться к региональным властям за разрешением пройти лечение у частнопрактикующих врачей или в частных больницах с оплатой за счет своей государственной страховки. А недавно один из судов вынес решение: если задержка с медицинской помощью в рамках государственной системы угрожает жизни больного, он может обратиться в частную больницу даже без разрешения соответствующих органов власти.

В Италии довольно жестко ограничивается количество лекарственных препаратов, оплачиваемых за счет страхования, а цены на них контролируются, поэтому властям удалось решить проблему, долгое время одолевавшую систему здравоохранения: сократить расходы на медикаменты. В 2006 году цены на лекарства в Италии снизились (возможно, не без давления со стороны государства) на 5%, тогда как в США и других странах они, наоборот, повышаются. Тем не менее, эта экономия не обошлась без негативных последствий: было блокировано внедрение ряда самых современных и инновационных препаратов ^[107] .

Условия в государственных больницах, особенно на юге страны, как считается, не соответствуют мировым стандартам. Там наблюдается дефицит не только современного оборудования, но и элементарных материалов и услуг; кроме того, зачастую эти больницы переполнены. В частности, недавно выяснилось, что в одной из крупнейших государственных больниц в Риме мусор сваливается в коридорах, радиоактивные материалы содержатся в неохраняемых помещениях, истории болезней хранятся как попало, а сотрудники курят в непосредственной близости от больных ^[108] . В частных больницах, как утверждается, ситуация выглядит намного лучше, и во многих регионах власти заключают с ними контракты на прием пациентов, имеющих государственную медицинскую страховку.

Уровень недовольства своей системой здравоохранения в итальянском обществе крайне высок - по некоторым параметрам он выше, чем во всех других странах Европы ^[109] . В ходе социологических опросов итальянцы высказывают мнение, что их система здравоохранения уступает тем, что существуют в других странах, и плохо удовлетворяет их потребности. Примерно 60% граждан убеждены, что стране «насущно необходима» медицинская реформа, а еще 24% считают ее «желательной». В целом итальянцы полагают, что система здравоохранения должна действовать на рыночной основе. Более двух третей респондентов (69%) убеждены, что качество медицинских услуг повысится, если пациенты смогут в большей степени контролировать расходы на здравоохранение. А 55% итальянцев считают: было бы куда проще, если бы пациенты пользовались медицинскими услугами за собственные деньги ^[110] .

Однако, с учетом разлаженности всего механизма итальянской политической системы и мощного сопротивления групп интересов серьезная реформа системы здравоохранения в обозримом будущем маловероятна.

Испания. В Испании государственная система здравоохранения крайне децентрализована: основные функции по оказанию медицинских услуг населению делегированы властям 17 регионов страны. Испанская конституция гарантирует всем гражданам «право» на медицинское обслуживание, в том числе равный доступ к профилактическим, лечебным и реабилитационным услугам, однако ответственность за реализацию всеобщего медицинского страхования передана региональным властям. Правда, степень и темпы мероприятий по перераспределению этих полномочий отличается неравномерностью, и некоторые регионы получили максимальную самостоятельность в данной сфере лишь недавно ^[111] .

Медицинское страхование в Испании охватывает почти все население - по оценкам, до 98,7% граждан. Страховка покрывает первичное медицинское обслуживание, в том числе терапевтическое и педиатрическое, хирургическое вмешательство - как в стационаре, так и амбулаторное, чрезвычайную и неотложную помощь, лечение длительных заболеваний, а также рецептурный отпуск лекарств (хотя для некоторых медикаментов предусматривается долевое участие потребителей). На многие услуги, связанные с лечением психических заболеваний, особенно амбулаторные, а также косметическую хирургию, страхование не распространяется ^[112] .

Центральные власти предоставляют каждому региону общий грант. Целевое использование этих средств не прописывается: региональные власти сами решают, на что их расходовать. Размер гранта определяется в основном исходя из численности населения региона, а также с определенным учетом иных факторов, например, демографической ситуации. В дополнение к федеральным трансфертам регионы могут использовать на медицинские нужды и собственные средства.

Неудивительно, таким образом, что объем расходов на здравоохранение в различных регионах варьируется. Эта разница, а также отличия в приоритетах, обусловливают и значительные несовпадения в доступности медицинских ресурсов. Так, в Каталонии количество койкомест на 1000 жителей составляет 4,5, а в Валенсии - всего 2,8 ^[113] .

В Испании пациент не обладает правом выбирать себе врачей - будь то терапевтов или специалистов. Вместо этого его прикрепляют к одному из терапевтов, работающих по месту жительства гражданина. Если возникает необходимость в специализированных медицинских услугах, терапевт направляет пациента к одному из врачей, входящих в определенный список. В отличие от участников американской схемы «регулируемого медобслуживания», «добровольно выйти из системы» испанцы не могут, если они не застраховались у частной фирмы (см. Ниже). В результате возник один интересный феномен: чтобы сменить врача или найти специализированные медучреждения, где нет длинных очередей, больные в Испании меняют место жительства.

Длительность этих очередей в разных регионах варьируется, но проблема «листов ожидания» повсеместно носит серьезный характер. В среднем испанцам приходится ждать приема у специалиста 65 дней, а в некоторых регионах - и гораздо дольше. На Канарских островах, к примеру, этот срок составляет 140 дней. Но даже в континентальной части страны, в Галисии, пациенту приходится ждать осмотра специалистом 81 день. По некоторым врачебным специальностям общенациональные средние показатели тоже хуже: так, обследования у гинеколога нужно ждать 71 день, а у невропатолога - 81 день ^[114] .

Ожидание по некоторым видам медицинской помощи также затягивается надолго. Так, время нахождения на «листе ожидания» на простатотомию составляет в среднем 62 дня, а на операцию по замещению тазобедренного сустава - 123 дня ^[115] .

Некоторые медицинские услуги, которые американцы воспринимают как должное, в Испании практически недоступны. Так, реабилитация, уход за выздоравливающими или смертельно больными в этой стране как правило перекладываются на плечи родственников. В Испании очень мало государственных домов для престарелых, хосписов и санаториев для выздоравливающих ^[116] .

Как и в большинстве других стран с государственной системой здравоохранения, распространенность очередей и проблемы с качеством услуг все чаще вынуждают людей прибегать к альтернативному варианту - частному медицинскому страхованию. В настоящее время до 12% испанцев имеют частные страховые полисы (таким образом, они застрахованы дважды, поскольку отказаться от государственного страхования гражданин не может) ^[117] . В крупных городах, например, Мадриде, количество людей, застрахованных в частных структурах, достигает 25% жителей. В целом, выплаты по частным медицинским страховкам составляют до 21% совокупных расходов на здравоохранение ^[118] . Чаще, однако, испанцы платят за услуги частных медучреждений непосредственно «из кармана». Сумма таких прямых платежей составляет в Испании почти 24% совокупных расходов на медицинские услуги - этот показатель выше, чем во всех европейских странах, кроме Греции и Швейцарии, и чем в Соединенных Штатах тоже ^[119] .

Таким образом, и в этой стране сформировалась двухуровневая система, в рамках которой зажиточные граждане «покупают» себе «право выхода» из государственной системы, а бедняки вынуждены довольствоваться услугами более низкого качества ^[120] .

В Испании также отмечается дефицит современных медицинских технологий. Приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в стране насчитывается на две трети меньше, чем в США; по компьютерным томографам отставание лишь немногим меньше, и по количеству цистоскопов Испания тоже уступает Соединенным Штатам ^[121] . В этой сфере ситуация также сильно различается в зависимости от региона. В Сеуте и Мелилье, например, вообще нет ни одного магнитно-резонансного томографа ^[122] . Подобные региональные различия приобретают важное значение, ведь испанцы, пытающиеся отправиться на лечение в другие регионы, сталкиваются с серьезными бюрократическими барьерами.

Все врачи, работающие в больницах, и до 75% других медиков считаются «наполовину государственными служащими» и получают жалование, а не гонорары в зависимости от предоставленных услуг. Размер этой зарплаты зависит от количества лет медицинской практики и определенных профессиональных степеней; она повышается каждый год для всех сразу, независимо от уровня профессионализма или отзывов пациентов ^[123] .

В результате по количеству врачей и медсестер на душу населения Испания уступает большинству европейских стран и США. Особенно острый характер носит нехватка терапевтов ^[124] .

Тем не менее испанцы в целом довольны своей системой здравоохранения. Почти 60% населения оценивают ее позитивно: это второй по величине уровень поддержки в Европе (первое место занимает Франция) ^[125] . Соответственно, реформа здравоохранения для среднестатистического испанца не относится к самым насущным вопросам. Один наблюдатель отметил в этой связи: в ходе недавней предвыборной кампании в стране «проблемы здравоохранения выделялись разве что своим отсутствием среди тем серьезных дискуссий» ^[126] . Лишь примерно 46% граждан страны считают реформу «насущно необходимой», а 35% - «желательной». Кроме того, испанцы меньше привержены рыночным методам в здравоохранении, чем население большинства других европейских стран. Лишь 42% респондентов считают, что пациентом было бы удобнее оплачивать медицинские услуги из собственных средств, и не более 58% думают, что качество медицинской помощи повысится, если потребителям будет предоставлен больший контроль над расходами на здравоохранение. Тем не менее испанцы хотели бы иметь больше свободы в плане выбора врачей и больниц, и убеждены, что государству следует активнее решать проблему «листов ожидания» ^[127] .

Япония. В Японии действует система всеобщего обязательного медицинского страхования, в основном по месту работы. На первый взгляд японская система с трудом поддается описанию, ведь она включает около 2000 частных и более 3000 государственных страховых учреждений. Однако по сути она состоит из четырех основных страховых структур.

В рамках Программы медицинского страхования работников компании, где занято 700 или более сотрудников, обязаны обеспечить свой персонал медицинской страховкой по одной из 1800 «управляемых обществом» схем. Почти 85% этих схем относятся к одной отдельной фирме и во многом напоминают «планы самострахования», действующие в ряде крупных американских корпораций. Остальные в большинстве своем охватывают отдельные отрасли. В этих схемах участвует до 26% населения страны ^[128] .

Эти схемы финансируются за счет обязательных взносов работодателей и работников, по сути представляющих собой налог на зарплату. Общая сумма таких взносов составляет 8,5% от зарплаты работника. Она разделяется поровну между работодателем и сотрудником, хотя некоторые компании берут на себя чуть больше половины взноса. В результате на долю работника приходится порядка 45% общей суммы платежа ^[129] . Необходимо отметить, что проведенные исследования выявили: большая часть бремени по выплате доли работодателя все равно перекладывается на плечи работника - поскольку в результате он получает меньшую зарплату ^[130] .

Зачастую для финансирования страховых схем этих взносов недостаточно. В 2003 году более половины из этих схем были убыточны ^[131] . В результате ряд компаний отказался от своих индивидуальных страховых планов и присоединился к более крупным схемам отраслевого масштаба. Однако рост издержек продолжает создавать трудности для многих фирм.

Работники компаний, где занято меньше 700 человек, обязаны участвовать в государственной программе медицинского страхования малого бизнеса. Эта схема охватывает примерно 30% населения и финансируется за счет обязательных взносов, составляющих примерно 8,2% от зарплаты работника, и ассигнований из государственной казны ^[132] .

Предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и отставников охватывает Программа страхования граждан, находящаяся в ведении муниципальных органов власти. Финансирование поступает в основном за счет налога на индивидуальную трудовую деятельность, но есть и другой источник доходов - отчисления из вышеописанных программ общественного страхования и страхования малого бизнеса. Кроме того, для «затыкания дыр» используются средства из общих доходов госбюджета.

Наконец, страховое покрытие для пожилых граждан обеспечивается из фонда, финансируемого за счет отчислений из средств трех перечисленных выше программ, а также ассигнований центрального правительства. Пенсионеры не выплачивают прямых взносов в этот фонд - он называется «Рокен», - однако косвенно он обеспечивается за счет средств, поступавших от них в ту схему, в которой они участвовали по месту работы. «Рокен» фактически представляет собой механизм распределения издержек ^[133] .

Для определенных слоев населения, например крестьян, рыбаков и государственных служащих, существуют специальные программы небольшого масштаба. Безработные остаются участниками страховых схем по прежнему месту работы, хотя взносы они выплачивать не обязаны. В стране также существует система дополнительного частного страхования, но пользуются ею лишь очень немногие японцы. На долю частного медицинского страхования приходится не более 1% совокупных расходов на здравоохранение в Японии.

Льготы в рамках всех четырех типов схем отличаются чрезвычайной щедростью: страховки покрывают не только услуги врачей и лечение в стационаре, но и стоматологическую помощь, уход во время беременности и декретного отпуска, лекарства и даже некоторые виды транспортных расходов. Никаких ограничений по выбору врача и больницы и вообще каких-либо условий подобного рода страхование не включает. По большинству услуг предусмотрено существенное долевое участие пациентов - от 10 до 30% (это наиболее распространенная ставка). Правда, здесь существует верхний предел платежей, составляющий 677 долларов в месяц на семью среднего достатка. В результате среднестатистическая японская семья выкладывает за медицинские услуги примерно 2300 долларов в год непосредственно из своего кармана ^[134] . В целом непосредственные платежи граждан составляют в Японии порядка 17% совокупного объема расходов на здравоохранение.

Подавляющее большинство больниц и клиник в стране находится в частных руках, однако из-за того, что все тарифы на оплату их услуг устанавливаются властями, для пациентов никакой разницы между частной и государственной медициной не существует. Компенсация больницам и клиникам производится по принципу сдельной оплаты (гонорар за каждую оказанную услугу), причем и размеры гонораров, и цены на лекарства по рецептам устанавливает государство.

Тарифы одинаковы для лечения в стационарах и амбулаторного лечения. Поскольку больницы при том же уровне компенсации должны финансировать как зарплату персонала, так и расходы на основные фонды, основная тенденция заключается в переключении пациентов на амбулаторное лечение ^[135] . В последнее время предпринимаются попытки ввести различные механизмы компенсации для больниц, включая принцип клинико-статистических групп и диагностически-процедурного сочетания - систем подсчета, теснее привязывающих суммы компенсаций к объемам ресурсов, потраченных на конкретного пациента. Однако медики-профессионалы сопротивляются этим новшествам, и в результате участие в эксперименте принимают лишь около 80 больниц ^[136] .

Врачи, работающие в больницах, - это служащие, получающие зарплату. Остальные медики трудятся в частном секторе, но размер их гонораров устанавливает государство. Как правило, он определяется на основе гонорара за конкретные услуги, однако в последнее время оплата за помощь пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями «пакетируется» в одну общую сумму. Размеры компенсации устанавливаются в рамках единого бюджета расходов на здравоохранение, но распределение средств в его рамках является предметом длительных переговоров с провайдерами медицинских услуг.

Подобная система оплаты отражает как особенности японской медицины, так и попытки сдержать рост расходов на здравоохранение. К примеру, из-за культурно-обусловленного неприятия японцами инвазивных процедур услуги хирургов как правило оплачиваются по куда более низким ставкам, чем лечение без оперативного вмешательства ^[137] .

Система фиксированных гонораров также порождает серьезные проблемы, связанные с коррупцией. Поскольку расценки за каждую из трех с лишним тысяч процедур и услуг устанавливаются отдельно и по отдельности же корректируются раз в два года, возникает возможность манипулировать отдельными видами оплаты, не привлекая особого внимания ^[138] . Так, в 2004 году группа дантистов была осуждена за подкуп членов комиссии, устанавливающей ставки гонораров за их услуги ^[139] .

Кроме того, подобная система оплаты труда врачей создает у них стимулы для приема максимального количества пациентов. Результатом становится «конвейерный» характер медицинской помощи. Две трети пациентов проводят в кабинете врача не более 10 минут; 18% - менее трех минут ^[140] .

С другой стороны, японская медицина, как и американская, в весьма высокой степени опирается на современные технологии. Инвестициям в основные фонды - техническое оборудование - придается большое значение, и по доступности современных технологий, таких как магнитно-резонансные и компьютерные томографы или цистоскопы, Япония как минимум не уступает Соединенным Штатам ^[141] . Поскольку правительство навязывает больницам единообразные схемы компенсации за услуги, ценовой конкуренции в стране не существует. Вместо этого больницы пытаются привлечь пациентов, закупая самое современное оборудование. Подобная ситуация, естественно, выгодна пациентам, но одновременно она порождает очереди желающих пройти лечение в лучше всего оснащенных больницах и «черный рынок» с платежами из-под полы, чтобы попасть туда побыстрее ^[142] .

За последние годы в сфере здравоохранения были введены некоторые дополнительные ограничения: в частности, установлен «потолок» на количество диагностических процедур, которые больница может осуществить в течение календарного месяца; расценки за эти услуги также урезаны ^[143] . Эти изменения не равносильны прямому нормированию, но в будущем его исключать нельзя.

Пока что Японии удается очень неплохо справляться с проблемой сдерживания роста расходов, не прибегая к нормированию, характерному для систем государственного медицинского страхования во многих других странах. Отчасти это связано с факторами, не относящимися к самой системе здравоохранения, такими, как в целом здоровый образ жизни японцев, низкий уровень автоаварий, преступности наркомании, и иными культурно-обусловленными причинами ^[144] . По оценке автора одного исследования, различия в объемах расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах и Японии на 25% обусловлены более низким уровнем заболеваемости в Стране Восходящего Солнца, а на 15% - с менее «агрессивными» методами лечения^[145]. Однако нормирования также удается избежать за счет компетентного управления системой здравоохранения и значительного долевого участия потребителей в оплате медицинских услуг.

Тем не менее, затраты начинают увеличиваться — особенно если речь идет о государственных программах страхования вроде «Рокен», где долевое участие пациентов применяется в меньших масштабах, а усилия по сдерживанию расходов предпринимаются не столь активно. Один наблюдатель поясняет: «Мы, японцы, часто ложимся в больницу даже в случае не слишком серьезного заболевания вроде гриппа, мигрени или болей в желудке. Если человек плохо себя чувствует, а много тратить на лечение не придется, почему бы не отправиться на прием к врачу и не получить рецепт на какое-нибудь лекарство... Результатом, естественно, становятся до отказа заполненные приемные в клиниках и больницах. Здесь всех принимают радушно, и среди таких посетителей есть «постоянные клиенты». Порой пожилые люди приходят в больницу, чтобы повидаться с друзьями, и приемная превращается в нечто вроде светского салона» ^[146] .

Эта проблема усугубляется демографической ситуацией: японское общество быстро «стареет». По некоторым оценкам, до 90% совокупного роста затрат на здравоохранение в Японии связано с обслуживанием все большего числа пожилых людей ^[147] . Если нынешние тенденции в этой сфере сохранятся, в ближайшие 20 лет японскому государству придется втрое увеличить расходы на медицину ^[148] . И со временем ситуация будет становиться лишь все более нестабильной. Ожидается, что к 2050 году численность трудоспособного населения Японии сократится на 35 миллионов человек, а пенсионеры составят до 35% ее жителей ^[149] . В результате возникает вопрос: каким образом система, чье финансирование основывается на налоге на зарплату, справится с растущими затратами в условиях сокращения налогооблагаемой базы?

Норвегия. В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования распространяется на всех норвежских граждан, а также иностранцев, живущих и работающих в стране. Норвежцы, однако, имеют право не пользоваться государственной системой, оплачивая медицинские услуги непосредственно из собственного кармана. Кроме того, многие из них отправляются лечиться за границу, чтобы избежать «листов ожидания», которые приобрели повсеместный характер в рамках государственной системы ^[150] .

Система финансируется за счет общих налоговых поступлений в бюджет: целевых налогов на нужды здравоохранения в стране не существует ^[151] . Таким образом, здравоохранение представляет собой важнейший фактор, обусловливающий высокое налоговое бремя в Норвегии - налоги в этой стране составляют 45% ВВП. Из всех промышленно развитых стран лишь в Швеции уровень налогообложения выше ^[152] .

Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг: амбулаторное и стационарное лечение, диагностические обследования, помощь специалистов, обслуживание матери и ребенка, профилактические медицинские мероприятия, уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые по рецептам. За пребывание и лечение в государственных больницах (включая и медикаменты) плата не взимается. Однако небольшое долевое участие пациента может иметь место, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах терапевтов, психологов и психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности ^[153] . Как отмечал Майкл Мур, норвежская система медицинского страхования в некоторых случаях предусматривает даже оплату лечения минеральными водами ^[154] .

Хотя общее руководство системой осуществляет центральное правительство, некоторые управленческие и финансовые функции делегированы региональным и муниципальным органам власти. Как правило муниципальные органы отвечают за первичную медицинскую помощь, а власти четырех регионов страны - за услуги специалистов ^[155] . До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Однако из-за хронических проблем - прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов - в январе 2002 года центральное правительство взяло на себя непосредственное руководство этими учреждениями ^[156] . Помимо государственной медицины, в стране существует и небольшое количество частных больниц.

Государство разрабатывает единый бюджет, ограничивающий общий объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц размеры затрат на основные фонды. Большинство врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта, положены и гонорары за оказанные услуги. Уровни компенсации устанавливаются государством; выставление дополнительных счетов запрещено. Большинство других медиков является государственными служащими, получающими жалованье ^[157] .

Выбор врача пациентом ограничивается. Все граждане Норвегии должны выбирать своего терапевта из списка, составленного государством. Этот врач общей практики и служит «диспетчером» в отношении других медицинских услуг и их провайдеров. Гражданин может сменить врача, но не чаще двух раз в год, и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов на «листе ожидания» ^[158] . На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта.

В рамках норвежской системы здравоохранения возникла серьезная проблема длинных - и постоянно растущих - очередей на медицинские услуги ^[159] . По оценкам, в любой конкретный момент времени 280 000 норвежцев находятся на «листах ожидания» - и это при том, что все население страны составляет 4,6 миллиона человек ^[160] . Срок ожидания операции по замене тазобедренного сустава в среднем превышает четыре месяца, на простатотомию - почти три месяца, а на удаление матки - более двух месяцев ^[161] . Примерно 23% пациентов, получивших направление на лечение в стационаре, вынуждены ждать более трех месяцев, пока больница сможет их принять ^[162] .

Норвежские власти реагируют на это неоднократными неудачными попытками законодательно запретить «листы ожидания». К примеру, согласно принятому в 1990 году Закону о правах пациентов, люди, чье заболевание ведет к «катастрофическим или крайне серьезным последствиям», должны быть обеспечены соответствующим лечением - если оно возможно - в течение шести месяцев ^[163] . В 2001 году, после того, как серия проведенных государством проверок выявила многочисленные нарушения этого предписания, правительство выпустило новый акт, требующий, чтобы состояние пациента было по крайней мере «изучено» в течение 30 дней ^[164] . Несмотря на все эти бумажные гарантии, существенного сокращения «листов ожидания» не происходит ^[165] .

Более того, если вспомнить о нормировании медицинских услуг в Норвегии, подобные задержки с медицинской помощью, возможно, представляют собой лишь вершину айсберга. В некоторых случаях больному просто могут отказать в медицинской помощи, если ее предоставление будет сочтено нерентабельным. Кнут Эрик Траней, почетный профессор Центра по изучению проблем медицинской этики при Университете Осло, входящий в состав государственной Комиссии по выработке приоритетов в сфере здравоохранения с момента ее основания, поясняет: «Необходимо учитывать, что а) в государственной службе здравоохранения североевропейского образца любой конкретный объем ресурсов всегда может использоваться по-разному. Кроме того, б) ни с медицинской, ни с моральной точки зрения нельзя оправдать применение дефицитных ресурсов в целях, которые с высокой вероятностью приведут к менее благотворным результатам, чем другие способы их использования, - позволят спасти меньше жизней, вылечить меньше пациентов » ^{[166 ]} .

Траней проводит различие между медициной норвежского типа и «системой, в рамках которой пациенты приобретают услуги на рынке, где справедливость означает равенство возможностей в приобретении того, в чем вы нуждаетесь. Там решения об альтернативных вариантах использования ресурсов принимаются в основном пациентами » ^[167] .

Хотя по данным опросов норвежцы в целом «вполне удовлетворены» работой своей системы здравоохранения, все больше недовольства вызывают такие вопросы, как возможности выбора провайдера медицинских услуг, участие в принятии решений о медицинской помощи или лечении, а также очереди - которые постоянно становятся в Норвегии предметом политических дискуссий ^[168] . Пока что, однако, широкого движения за серьезную реформу медицины в стране нет.

Португалия. Португальская медицина представляет собой классический пример централизованной государственной системы здравоохранения с всеобщим страхованием, построенной по принципу единого плательщика и финансируемой за счет налогов. Страхование охватывает широчайший набор медицинских услуг, предоставляемых бесплатно или почти бесплатно ^[169] . Кроме того, с системой всеобщего медицинского страхования сосуществует ряд страховых схем по профессиональному признаку; первоначально предполагалось, что они войдут в ее состав.

Медицинская помощь оказывается в основном через государственную систему здравоохранения, финансируемую в первую очередь за счет общих налоговых доходов бюджета: ассигнования на нее составляют примерно 13% совокупных государственных расходов ^[170] . Теоретически система действует в рамках единого годового бюджета на здравоохранение. На деле же ее расходы регулярно и существенно превышают бюджетные рамки, что требует дополнительного финансирования. Португалия - одна из немногих стран ОЭСР, где рост доли государства в общих расходах на здравоохранение с 1997 года превышает 4 процентных пункта^[171] .

В теории общенациональная система страхования покрывает все необходимые медицинские услуги, как в стационаре, так и амбулаторные, включая помощь специалистов, диагностические обследования, помощь матери и ребенку и лекарства, отпускаемые по рецептам. На бумаге никакие конкретные расходы, связанные с медицинской помощью, из страхового покрытия не исключаются, однако на деле оно чаще всего не охватывает такие услуги, как стоматологическая помощь или реабилитационный уход ^[172] . Кроме того, оплата диагностических обследований, лечения в больнице, консультаций у специалистов и отпускаемых по рецепту лекарств предусматривает долевое участие пациентов - в последнем случае оно может достигать, и даже превышать 40% стоимости медикаментов ^[173] .

Терапевты и врачи, работающие в больницах, являются государственными служащими, зарплату они получают напрямую через национальную систему здравоохранения. Тем не менее, врачам, работающим в этой системе, разрешено заниматься частной практикой, и примерно половина из них пользуется этой возможностью ^[174] . Что же касается специалистов, то они как правило являются частнопрактикующими врачами и работают на государство по контракту.

Примерно 25% населения - в основном госслужащие, военные, работники телекоммуникационного сектора и члены их семей - по-прежнему охватываются различными страховыми схемами, построенными по отраслевому или профессиональному принципу: эти «пережитки» прежней структуры здравоохранения, существовавшей до введения всеобщего медицинского страхования, называются «подсистемами» ^[175] . Первоначально предполагалось включить эти страховые схемы в рамки системы государственного медицинского страхования, однако социальные группы, которые они охватывают, задействовали свое влияние, чтобы этого не допустить. Люди, застрахованные в «подсистемах», платят взносы, составляющие до 1% от их зарплаты. Выплаты по страховке как правило превышают те, что предоставляет государственная система обязательного медицинского страхования ^[176] . Неудивительно в этой связи, что взносы не покрывают выплаты. Возникающий в результате дефицит финансируется за счет средств общенациональной системы страхования.

Кроме того, примерно 10% португальцев страхуется у частных фирм, как правило, через своих работодателей ^[177] . Частные страховщики как правило оплачивают лечение в стационаре и услуги специалистов, но не первичную медицинскую помощь. Полисы не содержат пункта о возобновлении, поэтому страховщики имеют право повышать размер взносов или «отсеивать» слишком обременительных клиентов ^[178] .

Выбор провайдеров для людей, застрахованных в рамках государственной системы, крайне ограничен. Все граждане должны выбирать терапевта из списка, составляемого порайонно. Как правило речь идет о районе проживания гражданина, но иногда списки составляются и по месту работы. В среднем врач общей практики обслуживает до 1500 человек, однако у некоторых бывает и более 2000 пациентов, что приводит к очередям и трудностям с записью на прием. Чтобы сменить терапевта, пациент должен подать письменное заявление в органы здравоохранения с объяснением причин своего решения ^[179] .

Для приема у специалиста или лечения в стационаре, если речь не идет об экстренной помощи, необходимо направление терапевта. Поскольку получить его в короткие сроки часто бывает непросто, пациенты во многих случаях просто обращаются в больничные службы скорой помощи. По некоторым оценкам, до 25% людей, принимаемых в больницы через «неотложку», не нуждаются в срочной медицинской помощи ^[180] .

Несмотря на гарантированное «всеобщее страхование», с доступом к медицинской помощи в Португалии возникают серьезные проблемы. «Листы ожидания» настолько велики и распространены, что, по оценке Европейской службы мониторинга систем здравоохранения, ситуация фактически равнозначна нормированию медицинских услуг ^[181] . В настоящее время более 150 000 португальцев стоят в очереди на хирургические операции - при том, что все население страны составляет 10,6 миллионов ^[182] . Не исключено, однако, что эта общая статистика затушевывает масштаб проблемы в бедных и сельских районах, где дефицит медицинских ресурсов особенно велик, а доступ к услугам здравоохранения еще больше затруднен ^[183] . Оснащенность современным медицинским оборудованием в Португалии гораздо ниже, чем в Соединенных Штатах. В Америке на миллион граждан приходится в семь раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и на 20% больше компьютерных томографов ^[184] .

Чтобы избежать очередей, многие португальцы предпочитают обращаться к частнопрактикующим врачам и платить им непосредственно «из кармана». В некоторых случаях пациенты даже отправляются лечиться за границу, в Испанию ^[185] .

Хотя в португальском обществе утвердилось мнение о том, что система здравоохранения нуждается в реформировании, слабость правительств и влияние структурных групп интересов препятствуют выработке консенсуса относительно конкретной направленности такой реформы ^[186] . Таким образом пока что Португалия просто «плывет по течению».

Греция. Хотя формально медицинское страхование в Греции осуществляется по месту работы, по сути речь идет о системе здравоохранения, построенной по принципу единого плательщика - настолько централизованный и зарегулированный характер она носит. Практически все аспекты финансирования и оказания медицинских услуг жестко контролируются Министерством здравоохранения и социального обеспечения ^[187] . Несмотря на предпринимаемые попытки децентрализовать процесс принятия решений за счет передачи 17 региональным организациям здравоохранения некоторых функций по реализации медицинской политики и обеспечению услуг здравоохранения, большая часть полномочий в данной сфере по-прежнему сосредоточена в руках центрального правительства.

В Греции работодатели обязаны подключить своих работников к одному из 35 «фондов социального страхования», финансируемых частично за счет налога на зарплату, а частично - за счет общих налоговых поступлений в бюджет. В отличие от Германии, где работодатели имеют право выбирать между различными «больничными кассами», греческие фонды социального страхования построены по отраслевому принципу. Медицинские услуги, покрываемые страховыми фондами, размеры взносов и категории провайдеров, к которым вправе иметь доступ застрахованные граждане, определяются Министерством здравоохранения и социального обеспечения ^[188] .

Некоторые из этих структур (их называют «благородными фондами»), предназначенные для государственных служащих, работников банковского сектора и коммунальных служб, обеспечивают более широкое страховое покрытие и меньший объем взносов. Мощные профсоюзы, действующие в этих секторах, блокируют любые попытки слить их с другими фондами социального страхования или допустить к ним работников из других секторов ^[189] .

Фонды социального страхования выплачивают врачам компенсации двумя способами. Некоторые провайдеры напрямую работают на фонды - у них есть свои клиники - и их сотрудники фактически являются наемными работниками, получающими зарплату. Кроме того, фонды заключают контракты с частнопрактикующими врачами. Последним выплачиваются гонорары в соответствии с оказанными услугами, но по крайне низким расценкам. Выставлять дополнительные счета сверх этих тарифов врачи не имеют права.

Теоретически фонды обеспечивают полную оплату медицинских услуг: вычеты из страховых платежей не предусмотрены, а небольшое долевое участие пациентов предусматривается лишь для нескольких видов медицинской помощи. Однако, как мы продемонстрируем ниже, большинство врачей требуют за лечение «неофициальные» платежи.

Помимо фондов социального страхования, свои врачи и больницы есть и у государственной системы здравоохранения (ГСЗ). Эта система действует параллельно с фондами, играя в основном вспомогательную роль, хотя в некоторых сельских районах она является основным провайдером медицинских услуг. Кроме того, она оказывает медицинскую помощь незастрахованным и пожилым гражданам.

В Греции существуют также государственные больницы, работающие по контрактам с фондами социального страхования. Однако во всех случаях Министерство здравоохранении и социального обеспечения определяет не только бюджеты больниц, но и их штатное расписание, уровень зарплат сотрудников, количество коек и объем закупок оборудования. Соблюдение больницами бюджетных рамок жестко контролируется, и свобода действий их администрации резко ограничивается ^[190] . Компенсация больницам выплачивается на суточной основе, в виде фиксированных сумм ^[191] .

Считается, что больницы под эгидой ГСЗ оказывают медицинские услуги на недостаточно высоком качественном уровне. Большинство из них страдает от острой нехватки кадров, вызванной низкой зарплатой и плохими жилищными условиями в сельских районах. По оценкам, больше половины штатных единиц в системе здравоохранения остаются вакантными ^[192] . Низкий уровень зарплат обусловливает нехватку сотрудников и в государственных больницах, работающих на фонды социального страхования ^[193] .

В рамках серии реализованных в 2005 году реформ было введено требование о приеме пациентов в больницу только по направлению врача. Больные, стремящиеся получить бесплатную помощь в больницах ГСЗ, должны получить такое направление от терапевта, выступающего в роли «диспетчера». Частнопрактикующие врачи не вправе направлять пациентов в больницы ГСЗ и иные государственные медицинские учреждения ^[194] . К сожалению, терапевтов в стране не хватает. По оценкам, чтобы удовлетворить имеющийся спрос, Греции требуется до 5000 таких врачей, а их имеется только 600 ^[195] .

Несмотря на наличие нескольких страховых схем, накладывающихся друг на друга, всеобщее медицинское страхование в Греции далеко не достигнуто. До 83% населения (примерно столько же, сколько и в США) имеют страховку, покрывающую первичную медицинскую помощь, а примерно 97% - страховку, охватывающую услуги больниц ^[196] . В теории даже незастрахованный гражданин может всегда получить медицинскую помощь, просто обратившись в одну из больниц или клиник ГСЗ. Лишь до 8% греков имеют дополнительный страховой полис, приобретенный у частных структур; впрочем, за последние несколько лет доля таких граждан существенно увеличилась, и прогнозируется ее дальнейший рост ^[197] .

Точные данные об очередях на медпомощь получить непросто. По сведениям ВОЗ, «несмотря на существование в больницах «журналов регистрации пациентов», систематической обработки информации на любом уровне системы здравоохранения не производится», а потому ее адекватный анализ невозможен ^[198] . Большинство наблюдателей, однако, полагают, что «листы ожидания» представляют собой весьма острую проблему на всех уровнях медицинской помощи, и особенно серьезно она стоит в больницах ГСЗ и государственных медучреждениях. Изучив вопрос об очередях в афинских больницах, репортеры из газеты Ta Nea пришли к выводу, что срок ожидания хирургической операции порой достигает шести месяцев, а на амбулаторный прием в гипертоническом или неврологическом отделении - 150 дней. Даже простого анализа крови приходится ждать до месяца ^[199].

Греческая система здравоохранения насквозь коррумпирована, поскольку пациенты ищут «окольные пути» для преодоления ее ограничений, бюрократизма и неэффективности. К примеру, греки сплошь и рядам платят врачам «из-под полы» за прием пациента, застрахованного в фонде, не имеющем контракта с этим доктором, обслуживание больного без очереди или предоставление медицинских услуг за пределами составленного государством списка. Кроме того, доктора активно убеждают пациентов лечиться у них в качестве частнопрактикующих врачей, а не в рамках контракта со страховым фондом. В этом случае пациент оплачивает медицинскую помощь «из кармана», но зато получает ее быстрее и с более высоким качеством. Даже врачи ГСЗ по совместительству принимают больных в частном порядке (до 2002 года подобная практика считалась незаконной, но существовала несмотря на запрет) ^[200] . Врачам платят также за выписку направлений в частные больницы и диагностические центры. Подобные неофициальные платежи по состоянию на 2002 год составляли до 42% всех расходов на здравоохранение, или 4,5% ВВП ^[201] . По сути греческая система здравоохранения финансируется за счет налогов на зарплату, общих налоговых доходов бюджета и ... подкупа. Кроме того, медицинский бюрократический аппарат отличается крайней политизированностью. Назначение на любую должность в государственном секторе здравоохранения невозможно без санкции на уровне министерства. Все администраторы больниц и чиновники медицинской системы назначаются по принципу политических связей с правящей партией, зачастую без учета уровня их образования и квалификации^[202].

Неудивительно, что по уровню оснащенности современными медицинскими технологиями Греция сильно отстает от Соединенных Штатов. В США на миллион населения имеется в два раза больше магнитно-резонансных томографов и на 20% больше сканеров для компьютерной томографии ^[203] . А немалая часть имеющегося в Греции современного оборудования сосредоточена в немногочисленных частных клиниках и больницах. Более того, подавляющее большинство биомедицинских тестов, требующих применения передовых технологий, проводится в частном секторе^[204] .

В одном исследовании проблемы греческой системы здравоохранения подытоживаются следующим образом: «Греческое здравоохранение до сих пор не может обеспечить всеобщего медицинского страхования населения, а ее финансирование и функционирование осуществляются разрозненно. Финансирование носит регрессивный характер, опирается на неофициальные выплаты, а принцип равенства в плане доступности, своевременности и качества медицинских услуг не соблюдается. Неэффективность системы связана с чрезмерной опорой на сравнительно дорогостоящие меры, о чем свидетельствует, в частности переизбыток врачей-специалистов и дефицит медсестер. Механизмы распределения ресурсов связаны с историческими традициями и политическими факторами, не имеющими отношения к эффективности и объему предоставляемых услуг, поэтому у провайдеров отсутствуют стимулы к повышению «производительности» в медицинском секторе» ^[205] . Похоже, это описание вполне соответствует действительности.

Нидерланды. Если не считать швейцарской, голландская система здравоохранения является наиболее рыночно ориентированной в Европе. Такая ситуация существовала и до 2006 года, когда в результате серии реформ в медицинской системе еще больше утвердились рыночные механизмы. Дореформенная голландская система здравоохранения напоминала немецкую. Работники, чей годовой доход составлял меньше 32 600 евро, должны были в обязательном порядке страховаться в одном из 30 контролируемых государством фондов. Граждане с более высокими доходами имели право получать страховку в этих фондах в добровольном порядке или не пользоваться услугами государственной системы вообще, приобретая полисы у частных страховщиков. Фонды медицинского страхования финансировались за счет налогов на зарплату и фиксированных подушных взносов ^[206] .

Фонды обеспечивали стандартный пакет оплаты медицинских услуг, включая лечение у врачей и в больнице, помощь специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и стоматологическую помощь для детей ^[207] . Хотя потребители имели право раз в год менять свой страховой фонд, особой конкуренции между последними не было, и граждане редко пользовались этим правом.

Нынешняя система здравоохранения Нидерландов, как и швейцарская (см. ниже), функционирует на основе управляемой конкуренции. Вместо прежнего «дуализма» социального и альтернативного частного медицинского страхования введена единая система: каждый гражданин должен приобрести базовый страховой полис у одной из 41 частных фирм. Хотя за неподчинение этому требованию может взиматься штраф, какой-либо всеобъемлющей системы учета граждан, не соблюдающих предписание, не существует. По оценкам, медицинской страховки сегодня не имеет от 1,5 до 2% населения страны.

Обязательный пакет, обеспечиваемый установленным государством минимальным объемом страховых выплат, включает услуги терапевтов, специалистов, лечение в стационаре, некоторые виды стоматологической помощи, медицинское обслуживание беременных, некоторые виды медикаментов и транспортные расходы. Особый интерес представляет одно новшество: большинство обязательных страховых выплат систематизируется по «медицинским функциям» ^[208] , а не категориям провайдеров. К примеру, страхование охватывает «реабилитационное обслуживание», но никаких предписаний насчет провайдера, к которому должен обратиться пациент, не существует^[209] . Это по идее означает, что страховой пакет менее подвержен потенциальным манипуляциям со стороны групп интересов провайдеров, но говорить с уверенностью, что так и будет в действительности, еще рано.

Министерство здравоохранения устанавливает размеры страховых взносов - в среднем они составляют 100 евро на человека в месяц. Страховые компании могут предлагать различные скидки - от 150 до 1000 евро в год - что обеспечивает ценовую конкуренцию, пусть и незначительную. Условия полиса могут также предусматривать возврат застрахованному до 225 евро, если тот в течение соответствующего года не воспользуется никакими медицинскими услугами, кроме приемов у врача первичной помощи ^[210] . Примерно 90% голландцев также приобретают дополнительные страховки, охватывающие услуги за пределами обязательного стандартного пакета^[211] .

Как правило, половину страхового взноса платит работодатель, а остальное - сам работник ^[212] . Суммы взносов, выплачиваемые гражданами, вычитаются из налогов ^[213] . Субсидии, или медицинские пособия, помогающие работникам с низкими и средними доходами приобретать базовый страховой пакет, носят весьма масштабный характер и распространяются даже на значительную часть среднего класса. В настоящее время право на ту или иную субсидию - они устанавливаются по регрессивной шкале в зависимости от уровня доходов - имеет до 5 миллионов голландцев ^[214] . Эти субсидии финансируются за счет налога на наемных работников. Из-за высокого уровня подобного субсидирования значительная доля совокупных медицинских расходов в Нидерландах приходится на государство - в этом состоит главное отличие голландской системы от швейцарской ^[215] .

Страховщики договариваются с провайдерами об объемах, качестве и размерах оплаты медицинских услуг. Стоит отметить, что многие страховые учреждения требуют от провайдеров отчитываться о качестве предоставляемой медицинской помощи, зачастую на основе фактических методических ориентиров и систем измерения эффективности ^[216] .

Некоторые страховщики занимаются оказанием медицинских услуг напрямую: у них есть собственный медперсонал и собственные учреждения, например центры первичной помощи и аптеки. Другие заключают контракты с провайдерскими сетями, напоминающими американские «предпочтительные организации-провайдеры». Пациенты могут не пользоваться услугами этих сетей, но тогда их расходы будут компенсироваться лишь частично. Большинство страховщиков устанавливает правило: для обращения к специалисту пациент должен иметь направление от провайдера первичной медицинской помощи ^[217] . Для цен на фармацевтическую продукцию в общенациональном масштабе устанавливается потолок, основанный на средних расценках за медикаменты того или иного терапевтического класса. Гражданин может в добровольном порядке приобрести и более дорогое лекарство, но разницу ему придется оплачивать самому ^[218] .

Новая система действует всего два года, а это недостаточный срок, чтобы полностью оценить ее эффективность. Однако по уже имеющимся признакам можно предположить, что она представляет собой шаг вперед по сравнению с той, что существовала до 2006 года. Голландцы, судя по всему, одобряют проведенную реформу. Организации потребителей принимают участие в переговорах с провайдерами, страховщиками и законодателями ^[219] . Система становится все прозрачней, увеличивается объем доступной гражданам информации о ценах и качестве медицинских услуг. Похоже, потребители вполне готовы к самостоятельному принятию решений в этой сфере: сравнивая цены и качество, они меняют своих страховщиков.

В рамках новой системы ценовая конкуренция существенно усилилась, и как минимум 20% голландских потребителей поменяли свои страховые компании ^[220] . Когда новая система только создавалась, власти прогнозировали, что средний размер страхового взноса должен составить 1106 евро. Однако благодаря конкуренции реальный средний взнос составил 1028 евро, что на 0,97% ниже прогнозной цифры ^[221] . В целом благодаря реформе покупательная способность среднестатистической голландской семьи увеличилась на 1,5% ^[222] . Впрочем, выиграли от нее не все. Взносы молодых работников, в частности, резко увеличились: прежде их медицинские страховки субсидировались в гораздо большем объеме ^[223].

При прежней системе «листы ожидания» были широко распространены - к примеру, операции по замене тазобедренного сустава приходится ждать более трех месяцев, а простатотомию и удаление матки - два месяца ^[224] . По оценке авторов одного исследования, в стране до 100 сердечных больных ежегодно умирали, не дождавшись своей очереди на операцию ^[225] . По имеющимся предварительным данным, в результате реформы 2006 года ситуация в этой области несколько улучшилась ^[226] .

Больницы начали конкурировать друг с другом, совершенствуя оказание услуг, например в сфере нейрохирургии и радиационной терапии ^[227] . Хотя некоторые эксперты выражают озабоченность тем, что внедрение таких услуг в небольших больницах из-за недостаточного числа нуждающихся в них пациентов не будет достаточно качественным и эффективным, рост предложения в сфере таких видов медицинской помощи повысит ее доступность и скорее всего сократит очереди^[228].

Возможно, реформа окажет позитивное воздействие даже на процесс оптимизации расходов в сфере здравоохранения. С тех пор, как новая система начала действовать, затраты в этой сфере увеличиваются всего на 3% в год: для сравнения, за год, предшествовавший реформе, аналогичный показатель составил 4,5% ^[229] .

Окончательный вывод о результатах реформы, впрочем, делать еще рано, и даже после нее в голландском здравоохранении еще далеко не утвердился свободный рынок. Тем не менее, страна, судя по всему, сделала большой шаг в правильном направлении.

Великобритания. Практически никто уже не спорит с тем, что британская Национальная служба здравоохранения (НСЗ) сталкивается с серьезнейшими проблемами, и почти никто из серьезных специалистов, выступающих за огосударствление медицины, не рассматривает ее в качестве образца. Тем не менее, в фильме Мура «Здравозахоронение» именно Британия приводится в пример в качестве страны с работоспособной государственной системой медицинской помощи, поэтому есть смысл охарактеризовать ее поподробнее.

Британская НСЗ представляет собой крайне централизованный вариант системы, построенной по принципу единого плательщика. Государство напрямую оплачивает оказываемые медицинские услуги и финансирует здравоохранение за счет общих налоговых доходов бюджета. За исключением небольшого долевого участия в оплате лекарств рецептурного отпуска, стоматологической помощи и услуг окулистов потребитель не несет никаких расходов на медицинские мероприятия. В отличие от многих других систем, также построенных по принципу единого плательщика, например норвежской и канадской, большинство врачей и иных медработников в Британии являются государственными служащими.

Многие годы одной из главных задач в рамках медицинской политики Британии является сдерживание затрат, и на этом направлении стране удалось достичь немалого успеха: расходы на здравоохранение в Великобритании составляют лишь 7,5% ВВП ^[230] . Тем не менее НСЗ по-прежнему сталкивается с серьезными финансовыми затруднениями. В 2006 финансовом году дефицит ее бюджета составил по официальным данным до 700 миллионов фунтов, а по оценкам независимых экспертов - до миллиарда ^[231] . Подобная ситуация сложилась несмотря на то, что за последние пять лет годовой бюджет Службы был увеличен на 43 миллиарда фунтов ^[232] . По некотором оценкам, только для поддержания нынешнего уровня медицинских услуг к 2025 году бюджет НСЗ придется увеличить втрое ^[233] .

А сам по себе этот уровень также оставляет желать лучшего. «Листы ожидания» представляют собой серьезную проблему. В настоящее время своей очереди, чтобы лечь в одну из больниц НСЗ, ожидают до 750 000 британцев. При этом сроки такого ожидания нельзя назвать незначительными, и оно чревато существенным риском для здоровья пациентов. Так, по некоторым оценкам, раковым больным порой приходится ожидать начала лечения до восьми месяцев ^[234] . Подобные задержки зачастую бывают настолько велики, что почти 20% больных раком прямой кишки, чье заболевание на момент постановки диагноза определялось как поддающееся лечению, к началу собственно лечебных мероприятий оказываются уже неизлечимыми ^[235] .

В некоторых случаях, чтобы больницы не израсходовали предоставленные им средства слишком быстро, в обязательном порядке вводятся минимальные сроки ожидания. Это связано с опасениями, что пациенты начнут стекаться в самые эффективные больницы или в те медучреждения, где очереди короче. Так, высококлассной Больнице Суффолк-Ист было предписано официально ввести срок в 122 дня перед приемом больного в стационар под угрозой сокращения финансирования ^[236] . В этой связи Daily Mail отмечала: «На рынке с реальной конкуренцией повышение спроса может приводить к росту цен, а значит и к увеличению прибылей, что, в свою очередь, ведет к расширению рынка. Тогда эффективные производители могли бы сократить издержки на единицу продукции и цены к выгоде потребителей. Общепринятая логика в данном случае заключается в следующем: чем больше посетителей вы обслужили - или продали товаров - за конкретный период времени, тем больше процветает ваш бизнес. Однако бюджеты больниц определяются лимитами на расходы, установленными Уайтхоллом, и они не могут самостоятельно повысить свои доходы или расширить рынок сбыта. В результате получается, что те медучреждения, которым лучше всего удается оказание медицинских услуг без задержек, неприемлемыми темпами расходуют ограниченные ресурсы, предоставленные в их распоряжение » ^[237] .

Данная проблема затрагивает не только больницы. Длинные очереди существуют и на прием к врачам, особенно специалистам. В 2004 году, в качестве одного из шагов по сокращению расходов, государство договорилось с медицинскими профсоюзами об установлении низкой зарплаты для терапевтов в обмен на сокращение их рабочей недели. В результате большинство из них недоступно для пациентов по вечерам и в выходные ^[238] . Проблемы с доступом к специалистам носят еще более острый характер. К примеру, до 40% раковых больных вообще не попадает на прием к специалисту по онкологии ^[239] .

В плане диагностических обследований государство официально поставило задачу: к 2008 году срок ожидания не должен превышать 18 недель. На деле же до этого еще очень далеко ^[240] . По последним оценкам, большинству специалистов удается уложиться в эти сроки лишь в отношении 30-50% пациентов. В том же, что касается травмированных и нуждающихся в ортопедических услугах, этот показатель вообще составляет лишь 20%. В целом более половины пациентов в Британии вынуждены ждать необходимой им помощи более 18 недель ^[241] .

По некоторым видам медицинских услуг существует и официальное нормирование - в частности, это относится к гемодиализу, операциям на открытом сердце и некоторым другим дорогостоящим процедурам и методам лечения ^[242] . Пациентам, чье состояние считается слишком плохим или возраст слишком преклонным для того, чтобы применение подобных процедур «оправдывало себя» с финансовой точки зрения, в этих видах лечения попросту отказывают.

Недавно британское правительство сделало несколько робких шажков в направлении рыночной медицинской реформы. В рамках экспериментального проекта «Выбор для пациента», реализуемого в Лондоне, гражданам, ожидающим лечения более шести месяцев, предоставляется возможность обратиться к одному из четырех альтернативных провайдеров. Затем этот эксперимент был расширен до общенационального масштаба в отношении пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями ^[243] .

Некоторые другие рекомендации по преодолению существующих проблем носят куда более традиционалистский характер. Так, лидер Консервативной партии Дэвид Кэмерон предлагает разрешить НСЗ отказывать в помощи пациентам, ведущим нездоровый образ жизни - например, курящим или страдающим ожирением. Одновременно он выступает за то, чтобы государство оплачивало людям занятия в спортивных залах и субсидировало приобретение свежих овощей и фруктов ^[244] .

Параллельно в Британии существует небольшой, но динамично растущий частный сектор медицинских услуг. Примерно 10% граждан страны имеют медицинскую страховку, приобретенную у частных структур. Некоторым ее предоставляют работодатели, другие покупают полисы сами. В целом покрытие этих полисов аналогично тем услугам, что обеспечивает НСЗ, и приобретаются они для того, чтобы получить доступ к более широкому кругу провайдеров или избежать очередей ^[245] . Сфера частного медицинского страхования регулируется государством, но довольно мягко; допускается и составление «рисковых рейтингов». Британское государство относится к частному медицинскому страхованию примерно так же, как и к другим видам страховой деятельности ^[246] .

Британская общественность отлично осознает необходимость реформирования системы здравоохранения. Почти две трети британцев (63%) считают медицинскую реформу «насущно необходимой», а еще 24% - «желательной». 60% респондентов полагают, что создание более широких возможностей для пациентов в плане получения медицинской помощи за собственные деньги приведет к повышению качества медицинских услуг ^[247] . В то же время британцы чрезвычайно гордятся своей системой здравоохранения и настороженно воспринимают любые предложения о ее реформировании по «американскому образцу».

Швейцария. Из всех стран, где существует всеобщее медицинское страхование, в Швейцарии система здравоохранения носит наиболее рыночно ориентированный характер. Более того, в Швейцарии на долю государства приходится даже меньший процент совокупных расходов на здравоохранение, чем в Соединенных Штатах: 24,9% против 44,7% ^[248] (см. рисунок 3).

Рисунок 3. Доля государства в совокупных расходах на здравоохранение,%

Примечание: Показатель по Швейцарии не включает обязательные страховые взносы. Источник: Данные ОЭСР Здоровье 2007: статистика и показатели для 30 стран. Организация экономического сотрудничества и развития, июль 2007 года (данные за 2004 год).

Швейцарская система основывается на принципе «управляемой конкуренции» - той же концепции, в русле которой лежит план преобразования системы здравоохранения, выработанный администрацией Клинтона в 1993 году, а также реформа, которую осуществил Митт Ромни (Mitt Romney) в штате Массачусетс ^[249] . В рамках управляемой конкуренции предоставление медицинских услуг и медицинское страхование отдается в частные руки, однако отрасль здравоохранения действует в рамках жестко регулируемого «искусственного» рынка ^[250] .

Швейцарское законодательство предписывает всем гражданам приобретать в индивидуальном порядке базовый «пакет» медицинских страховых полисов. Медицинское страхование в стране носит практически всеобщий характер, охватывая, по оценкам, 99,5% граждан ^[251]. Подобное законопослушание отчасти обусловлено национальным характером швейцарцев, и в США, где разного рода предписаниям подчиняются с куда меньшей охотой (даже если они направлены на благо людей), добиться аналогичных показателей охвата вряд ли было бы возможно ^[252] . К примеру, в Швейцарии почти все автовладельцы подчиняются предписанию об обязательном автостраховании, а в США так поступают лишь 83% автомобилистов ^[253] .

Понятие «базовый страховой пакет» не совсем соответствует действительности, поскольку он покрывает широкий спектр медицинских услуг, включает стационарное и амбулаторное лечение, заботу о пожилых гражданах, инвалидах и душевнобольных, диагностические обследования, содержание в санаториях, отпуск лекарств по рецептам, и даже параллельные или альтернативные виды лечения ^[254] .

Полисы как правило приобретаются на индивидуальной основе. Лишь немногие работодатели обеспечивают своих работников медицинским страхованием или оплачивают часть взносов ^[255] . Предоставляют полисы частные страховщики. В настоящее время в Швейцарии действует 93 таких компании, хотя не все они имеют филиалы в каждом кантоне или регионе ^[256] . Первоначально существовало предписание, чтобы страховщики работали на некоммерческой основе, но в 2002 году это ограничение было снято.

Эти компании не вправе отказывать клиентам в страховании из-за состояния их здоровья, и объем взносов одинаков для всех в рамках того или иного географического региона: таким образом, здоровые граждане фактически субсидируют лечение людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем. Единственное исключение из этого принципа делается для некурящих, чьи взносы снижаются на 20% по сравнению с выплатами тех, кто курит. Кроме того, по специальной формуле осуществляется корректировка объема взносов в зависимости от пола и возраста застрахованных ^[257] . Географическая вариабельность бывает порой значительной: в зависимости от кантона разница в объеме взносов может доходить до 50% ^[258] .

Страховые компании, лишенные возможности вести конкурентную борьбу за счет управления рисками и «надбавок за риски» и вынужденные предлагать клиентам практически идентичное базовое страховое покрытие, соперничают друг с другом в основном в ценовом плане. Поскольку они не могут сокращать издержки за счет управления рисками и объемом страховых выплат, эти фирмы в своей ценовой политике как правило делают упор на различия в уровне вычетов и долевого участия клиентов. Так, клиент может приобрести или дорогой полис с очень низким уровнем вычетов и долевого участия, или дешевый, где оба эти компонента будут гораздо выше. Таким образом, взносы варьируются в зависимости от объемов долевого участия и типов полисов: самый дешевый стоит 1428 долларов в год при объеме вычетов в 2000 долларов, а самый дорогой - 2388 долларов при вычетах в 250 долларов ^[259] .

Поскольку работодатели не оплачивают медицинские страховки работников, все соответствующие расходы в Швейцарии несут сами граждане. В результате многие из них выбирают полисы с большим объемом вычетов и долевого участия. Из-за этого швейцарцы оплачивают напрямую «из кармана» до 31,5% совокупных расходов на здравоохранение; этот показатель вдвое выше, чем в Соединенных Штатах ^[260] (см. рисунок 4).

Рисунок 4. Доля совокупных расходов на здравоохранение, оплачиваемых гражданами «из кармана»,%

Источник: OECD Health Data 2007: Statistics and Indicators for 30 Countries. Данные по Франции приводятся по: Sandier S., Paris V., Polton D. Health Care Systems in Transition: France. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, 2004 г. Данные по Греции взяты из статистики ВОЗ.

В последнее время динамично развивается также система «регулируемых» медицинских полисов: подобно своим американским аналогам они предусматривают снижение взносов в обмен на ограничение доступа к услугам специалистов и другим видам медицинской помощи. В рамках таких полисов взносы составляют примерно 1900 долларов в год ^[261] .

Швейцарское государство предоставляет малообеспеченным гражданам субсидии на приобретение полисов медицинского страхования. Размер этих субсидий зависит как от уровня доходов, так и от имеющихся у индивида активов: максимально возможное пособие покрывает средний объем годового взноса для кантона, где проживает гражданин. Цель этих субсидий - гарантировать, чтобы расходы на медицинское страхование не превышали 10% от совокупного дохода гражданина. В то же время государство не оплачивает расходы на медицинское страхование полностью, чтобы не создавать у лиц, получающих субсидии, стимулов для выбора самых дорогих полисов с наименьшим уровнем вычетов и долевого участия ^[262] . Субсидии в различных формах получает примерно треть швейцарских граждан, и примерно 19% совокупного объема страховых взносов выплачивается за счет государственных средств ^[263] .

Для ведения переговоров с провайдерами медицинских услуг о компенсациях швейцарские страховщики образуют картели кантонального масштаба. Провайдеры обязаны ограничиваться оговоренными суммами: выставление дополнительных счетов запрещено. Если страховщики и провайдеры не могут договориться о расценках, кантональные власти обладают необходимыми полномочиями, чтобы вмешаться в ситуацию и заставить стороны прийти к соглашению. Впрочем, каких-либо географических ограничений на практику врачей не существует, поэтому провайдеры могут «проголосовать ногами», перебираясь в кантон, предлагающие им более высокие гонорары - это приводит к нехватке врачей в некоторых районах страны ^[264] .

Система медицинских учреждений в Швейцарии включает как государственные, так и частные больницы ^[265] . Частные больницы заключают с картелями страховщиков и врачами аналогичные соглашения о гонорарах. Государственные больницы подчиняются кантональным властям, которые, соответственно, договариваются со страховщиками и предоставляют больницам субсидии. В некоторых кантонах люди, купившие лишь базовый страховой пакет, могут обращаться только в государственные больницы; для доступа в частные медучреждения необходимо приобрести дополнительные полисы (см. ниже) ^[266] .

В последнее время некоторые провайдеры начли работать вне рамок согласованных расценок. Для покрытия расходов на лечение у таких провайдеров, обеспечивающих, как считается, более качественные услуги или самые современные методы лечения, в стране начинает формироваться рынок дополнительного страхования. Дополнительное страхование также обеспечивает доступ в частные больницы в тех кантонах, где он невозможен в рамках базового пакета. Даже при лечении в государственных больницах с помощью дополнительной страховки можно оплатить такие услуги, как предоставление отдельной палаты - базовый пакет их не покрывает. По некоторым оценкам, сегодня дополнительные страховые полисы уже имеют до 40% граждан Швейцарии ^[267] .

В Швейцарии не существует единого государственного бюджета на нужды здравоохранения, а потому ей удается избегать очередей на медицинскую помощь, характерных для систем здравоохранения других стран. Кроме того, швейцарская медицина отличается высокой степенью оснащенности современными медицинскими технологиями, что, правда, обходится недешево. В стране расходы на здравоохранение составляют 11,5% ВВП, занимая в этом плане второе место после Соединенных Штатов ^[268] .

Поскольку в Швейцарии потребители медицинских услуг сами несут ценовые издержки принятых ими решений, есть основания предполагать, что подобный «обмен» качества на деньги соответствует желаниям пациентов. Они выбирают качественную медицинскую помощь несмотря на то, что для них лично это обернется дополнительными расходами. Поскольку экономисты считают медицинские услуги «нормальным товаром» - т.е. их потребление растет вместе с доходами людей - а Швейцария относится к числу богатых стран, подобный выбор представляется абсолютно логичным ^[269] .

В то же время следует отметить, что в Швейцарии доля расходов на здравоохранение по отношению к объему ВВП по-прежнему ниже, чем в Соединенных Штатах - при сравнимом качестве предоставляемых услуг. Имеющиеся данные однозначно говорят о том, что личная финансовая ответственность швейцарцев за собственные решения в плане медицинских услуг превращает их в «разумных потребителей», что способствует сдерживанию совокупных расходов на здравоохранение. Регина Херцлингер и Рамин Парса-Парси из Гарварда приходят к следующему выводу: «Тот факт, что ситуация с расходами на здравоохранение в Швейцарии носит контролируемый характер, вероятно, связан со значительной ролью потребителей в их оплате, результатом чего становится транспарентность затрат» ^[270] ,

Транспарентность системы также обусловливает чуткость ее реакции на предпочтения потребителей. В рейтинге ВОЗ Швейцария заняла 2-е место после США в плане удовлетворения потребностей пациентов в таких вопросах, как выбор провайдера, уважение к человеческому достоинству больного, своевременность и конфиденциальность медицинской помощи ^[271] .

В целом швейцарцы, судя по всему, довольны своей системой здравоохранения. В этом году швейцарские избиратели на общенациональном референдуме подавляющим большинством в 71% голосов отвергли предложение о ее замене схемой, построенной по принципу единого плательщика ^[272] .

Тем не менее, швейцарская система не лишена недостатков, связанных в первую очередь с вполне предсказуемым разрастанием сферы обязательного страхования и государственным регулированием, по определению присутствующим в любой схеме, основанной на управляемой конкуренции. На большинстве рынков потребители обеспечивают ценовую дисциплину, попросту отказываясь приобретать слишком дорогой товар. Обязательность медицинского страхования лишает их этого рычага влияния, поскольку потребители обязаны приобретать данный «товар», даже если считают его цену завышенной. Более того, тот факт, что характер базового страхового пакета определяет государство, открывает широкие возможности для групповых интересов, представляющих провайдеров медицинских услуг и больных определенными заболеваниями, которые несомненно склонны лоббировать включение в него дополнительных слуг или компонентов страхового покрытия ^[273] .

В случае, когда решение принимает государство, события развиваются следующим образом: провайдеры (которые получат дополнительные заработки в случае повышения спроса на их услуги) и ассоциации больных (естественно, кровно заинтересованных в том, чтобы именно их заболевание покрывалось страховкой) получают сильнейшие стимулы для лоббирования в парламенте включения соответствующих услуг в базовый страховой пакет. Общественность в целом как правило вообще не осведомлена о таком лоббировании или считает, что небольшое увеличение взносов из-за расширения страхового покрытия в какой-либо конкретной сфере не стоит тех усилий, которые нужно потратить на противодействие такому результату - т.е. речь идет о классическом примере «концентрации выгоды и рассеивания издержек» ^[274] .

Именно это и происходит в Швейцарии, и следствием такого развития событий становится неуклонное расширение базового страхового пакета. В частности, влиятельная лоббистская коалиция врачей и руководства больниц под названием «Синий фронт» добилась существенного расширения покрываемых страховкой услуг в обмен на смягчение законоположения о «свободе выбора провайдера», дающее возможность заключать с провайдерами «управляемые контракты» ^[275] .

Расширение покрытия ведет к росту издержек страховщиков, лишь частично компенсируемому увеличением вычетов. Хотя доля расходов на здравоохранение, которую потребители выплачивают непосредственно «из кармана», остается высокой, за последнее десятилетие она сократилась на 10% ^[276] .

Более того, расширение покрытия оборачивается повышением затрат на систему в целом, поскольку швейцарцы уже в меньшей степени лично несут издержки, связанные с собственными решениями относительно медицинской помощи. Если эта тенденция сохранится, она может подорвать транспарентность расходов, представляющую собой отличительную особенность швейцарской системы здравоохранения. Уве Рейнхардт отмечает в этой связи: «Со временем расширение обязательного страхового покрытия поглощает все большую долю платежей, ложащихся на плечи потребителей, размывая тем самым ту решающую роль, что они играют в швейцарской системе» ^[277] .

Факты также говорят о том, что положение о единообразном характере взносов в рамках регионов создает искажения на швейцарском рынке медицинских услуг, оборачиваясь их «перепроизводством» для здоровых и дефицитом - для больных ^[278] . Кроме того, запрет на управление рисками для страховщиков препятствует внедрению новых, инновационных продуктов. Петер Цвайфель из Цюрихского университета - он входит в состав швейцарского Комитета по вопросам конкуренции, определяющего нормы регулирования в страховой отрасли, - считает, что обеспечить эффективность системы здравоохранения в долгосрочной перспективе способен возврат в той или иной степени к практике «рейтингов рисков» ^[279] , По словам Цвайфеля, «надо позволить конкуренции сыграть свою магическую роль. Пусть те, кто ведет рискованный образ жизни, поймут, что им надо по возможности его изменить. Если же это невозможно, надо сохранить за ними субсидии, благодаря которым их расходы на медицинские услуги не будут намного превышать 8-10% от облагаемого дохода » ^[280] .

В-третьих, ряд искажений вносит и практика создания картелей для переговоров о гонорарах провайдеров. По сути эти картели обладают покупательской монопсонией, а значит, и гигантским влиянием на исход переговоров. Неудивительно, что практикующие врачи предпочитают работать в кантонах, где им предлагают наиболее высокий уровень компенсации, что ведет к нехватке врачебных кадров в других регионах. Сообщается, что структура подобных расценок создает стимулы для нерационального использования ресурсов - например, больницы переводят пациентов с амбулаторного лечения в стационар ^[281] . Кроме того, сочетание растущего спроса с низкими расценками на некоторые виды медицинских услуг приводит к появлению первых очередей - на самые сложные хирургические операции ^[282] .

К тому же подобные переговоры закрепляют ценовую систему, препятствующую развитию инновационных подходов, в рамках которых платежи не привязываются к конкретным компонентам страхового покрытия. Речь идет как о «регулируемом медобслуживании», так и об интеграции медицинских услуг ^[283] .

Наконец, в Швейцарии действует одна из самых жестких в Европе систем регулирования деятельности представителей неврачебных медицинских профессий ^[284] . В результате пациенты зачастую вынуждены обращаться к дорогостоящим провайдерам, хотя можно было бы обойтись услугами не столь высокооплачиваемых специалистов.

Сочетание всех перечисленных факторов подрывает решающую роль потребителя в швейцарском здравоохранении. Однако, несмотря на эти проблемы, швейцарский опыт может быть полезен для США - он содержит ценные уроки относительно достоинств медицины, в которой первую скрипку играет потребитель. Мы видим, в частности, что, когда стоимость страхования приобретает большую прозрачность, потребитель отдает предпочтение «подлинному» страхованию (максимально широко распределяющему катастрофические риски), а не приобретению рутинных, недорогих услуг по принципу предоплаты. В результате у потребителей возникает общий стимул к принятию решений о соотношении цены и качества при приобретении медицинских услуг, что ведет к сокращению затрат при сохранении индивидуального выбора и высокого качества здравоохранения.

Германия. В рейтинге воз Германия занимает довольно низкое 25-е место ^[285]. Несмотря на это, система здравоохранения в этой стране заслуживает изучения, поскольку сторонники государственной медицины часто приводят ее в качестве образца.

Общенациональное медицинское страхование в Германии является одним из элементов системы социального страхования, созданной еще Бисмарком. Все граждане страны, чей доход не превышает 46 300 евро (около 60 000 долларов) в год должны застраховаться в одной из примерно 250 «больничных касс». Люди с более высокими доходами могут страховаться в этих кассах при желании, или не пользоваться услугами государственной системы, приобретая страховки у частных фирм ^[286] . Порядка трех четвертей работающих граждан, чей доход превышает установленный лимит, предпочитают страховаться в больничных кассах, которые обеспечивают страховое покрытие примерно 90% населения. В целом медицинское страхование носит почти всеобщий характер. В то же время число незастрахованных граждан увеличивается: за последние 10 лет оно утроилось и достигло 300 000 человек ^[287] . Примерно 9% немцев также имеет дополнительные страховки для покрытия услуг, не входящих в стандартный пакет^[288] .

Больничные кассы финансируются за счет налога на зарплату, поделенного поровну между работодателем и работником. Размер налога варьируется в зависимости от того, какую кассу выбрал работник, но в среднем он составляет до 15% жалования ^[289] . Предполагается, что больничные кассы должны быть рентабельными и действовать на основе самофинансирования, однако на деле совокупный финансовый дефицит германской системы медицинского страхования в 2006 году составил 7 миллиардов евро ^[290] . С будущего года германское правительство предлагает повысить налог на зарплату на 1% - это увеличение также поровну ляжет на работодателя и работника ^[291 ]. Кроме того, затраты больниц срочной помощи на основные фонды, а также многие реабилитационные услуги, особенно для пожилых граждан, финансируются из общих налоговых доходов госбюджета.

Страхование охватывает широкий спектр медицинских услуг, в том числе услуги врачей, лечение хронических заболеваний и лечение в стационаре, диагностические обследования, профилактические медицинские мероприятия, лекарства рецептурного отпуска, и отчасти стоматологические услуги. Помимо оплаты собственно медицинских услуг, больничные кассы выплачивают работникам по бюллетеню от 70% до 90% его жалованья в период до 78 недель ^[292] .

Функции по регулированию системы здравоохранения разделены между центральным правительством и региональными органами власти. Центральное правительство разрабатывает общенациональный единый бюджет системы здравоохранения, принимает решение о включении новых медицинских процедур в страховой пакет и устанавливает расценки компенсации врачам. Часть этих задач решается законодательным путем, а другие - за счет переговоров между Национальной ассоциацией больничных касс и Национальной ассоциацией врачей. На региональном уровне земельные ассоциации больничных касс и врачей договариваются об общем объеме расходов на нужды здравоохранения, контрактах с врачами и уровне их гонораров, процедурах надзора за деятельностью медиков, а также стандартах отчетности о рецептурном отпуске лекарств ^[293] . С позиции силы на этих переговорах, несомненно, выступают больничные кассы, за которыми стоит государство, и это позволяет им фактически навязывать расценки компенсации и иные ограничения провайдерам. В пересчете на покупательную способность средний заработок немецкого врача сегодня на 80% ниже, чем у его американского коллеги ^[294] . Это не далее как в 2005 году заставило германских медиков объявить забастовку ^[295] .

Хотя расходы на здравоохранение в Германии составляют меньший, чем в США, процент от совокупного объема ВВП и от ВВП на душу населения, затраты страны на эти нужды в последние годы увеличиваются тревожными темпами. По оценке Фридриха Брейера (Friedrich Breyer), экономиста из Университета Констанца, к 2020 году, если в этой сфере не произойдут значительные перемены, расходы на здравоохранение в Германии достигнут 30% ВВП ^[296] .

Германское правительство, пытаясь решить эту проблему, приступило к сокращению списка услуг, подлежащих страхованию. В 2004 году больничные кассы перестали компенсировать расходы на приобретение очков, препаратов для поддержания физической формы и любых лекарств, отпускаемых без рецепта. Впервые в стране было введено долевое участие застрахованных в оплате медицинских услуг, и теперь каждый прием у терапевта, пребывание в больнице, выписка рецепта и некоторые специализированные услуги обходятся немцам в 10 евро ^[297] . Наиболее высокий уровень долевого участия связан с приобретением лекарств по рецепту: он составляет 10% от их стоимости. В целом, непосредственно «из кармана» немцы оплачивают 13% совокупных расходов на здравоохранения - этот показатель лишь немногим ниже, чем в США ^[298] . Имеющиеся на данный момент предварительные данные говорят о том, что введение долевого участия позволило немного снизить уровень использования медицинских услуг и расходы на здравоохранение ^[299] .

В 2006 году федеральный канцлер Ангела Меркель выступила с инициативой проведения всеобъемлющей медицинской реформы, включавшей создание централизованного фонда медицинского страхования, частичное перераспределение источников финансирования с налога на зарплату на общие доходы бюджета, сокращение страхового покрытия, повышение долевого участия пациентов и придание системе большей прозрачности. Однако из-за негативной реакции общественности и политических кругов она была вынуждена отказаться от этих планов ^[300] .

Вопрос о масштабах нормирования в германском здравоохранении вызывает немало споров. В отличие от властей многих других стран ОЭСР, германское правительство не составляет сводных данных о «листах ожидания» ^[301] . В одной часто цитируемой работе утверждается, что в Германии вероятность того, что пациенту придется ожидать приема у специалиста больше месяца, не выше, чем в США ^[302] . ВОЗ также утверждает: «Очереди и явные решения о нормировании в стране фактически отсутствуют» ^[303] .

Однако авторы как минимум одного исследования приходят к выводу о том, что нормирование медицинских услуг существует в отношении пожилых граждан и смертельно больных, и отмечают: «Возникает вопрос - можно ли было бы спасти жизни некоторых престарелых в случае отказа от« возрастного нормирования »и применения максимального объема лечебных мероприятий в отношении всех граждан, независимо от возраста? » ^[304] . Кроме того, по итогам обследования немецких больниц выяснилось, что «время ожидания для помещения в стационар достаточно велико» как из-за недостатка койкомест, так и из-за структуры больничных бюджетов, делающей лечение пациентов с серьезными заболеваниями, застрахованных в больничных кассах, непривлекательным в финансовом плане ^[305] .

Кроме того, по уровню оснащенности современными технологиями германская медицина уступает американской. Приборов для магнитно-резонансной томографии на миллион населения в США насчитывается вчетверо, а компьютерных томографов - вдвое больше ^[306] . Ситуация, несомненно, была бы еще хуже, если бы в стране не существовало небольшого сектора частного медицинского страхования. Частное страхование, хотя на его долю и приходится лишь небольшой процент совокупных расходов на здравоохранение, создает конкурентное давление на больничные кассы, вынуждая их расширять спектр и повышать качество услуг. Одно время компьютерных томографов в государственной медицине было еще меньше, чем сейчас, пациенты получали к ним доступ лишь в исключительных случаях или после долгого ожидания, но в частном секторе они были сравнительно распространены. Из-за этой конкуренции государство выделило средства на закупку дополнительных томографов ^[307] .

По мнению некоторых аналитиков, ценовые ограничения и фиксированные ставки гонораров оборачиваются усилением бюрократического вмешательства в деятельность врачей. Доктора, вынужденные работать в лабиринте жестких тарифов и бюджетных ограничений, не имеют финансовых стимулов для оказания пациентам помощи сверх необходимого минимума. В результате возникают вопросы относительно качества их услуг, и государство реагирует на это ужесточением микроменеджмента в сфере стандартизации практической деятельности медиков. Итогом стала перегруженность врачей бумажной работой и барьеры в плане внедрения инноваций ^[308] .

Немцы, похоже, осознают необходимость реформирования своей системы здравоохранения. В ходе опроса, проведенного в 2004 года, 76% респондентов сочли такую реформу «насущно необходимой», а еще 14% - «желательной». Тем не менее, по вопросу о направленности преобразований германское общество раскололось почти поровну. Примерно 47% немцев выступает за увеличение частного компонента расходов на здравоохранение, а 49% придерживается противоположного мнения. Аналогичным образом, 45% населения считают, что расширение имеющегося у пациентов права выбора позволит повысить качество медицинских услуг, а 50% с ними не согласны. Нежелание поддержать полноценные рыночные реформы несомненно связано с традиционно свойственным немцам чувством социальной солидарности. Большинством в 81% против 18% немецкие респонденты выразили мнение, что равный доступ всех граждан к медицинским услугам одинакового качества важнее, чем их собственная возможность получить самую высококачественную медицинскую помощь ^[309] .

Рост затрат и демографические факторы рано или поздно вынудят Германию внести изменения в свою систему здравоохранения. Однако, с учетом провала реформаторских инициатив канцлера Меркель, ждать этих изменений, скорее всего, придется довольно долго.

Канада: некоторые соображения. Канада также находится в числе стран, чьи системы здравоохранения не попали в первую двадцатку рейтинга ВОЗ (она заняла 30-е место), и мало кто из серьезных специалистов, выступающих за государственную медицину, считает ее эталоном. Как отмечает Джонатан Кон, «никто в США всерьез не предлагает воспроизвести британскую и канадскую систему у нас на родине - отчасти из-за того, что обвинения критиков относительно тамошних« листов ожидания »... соответствуют действительности» ^[310] . Однако, поскольку в прессе эту систему часто характеризуют как образцовую, считаю уместным кратко обрисовать ее основные черты.

Хотя канадскую систему здравоохранения часто называют «общенациональной», на самом деле она носит децентрализованный характер: обширные полномочия в этой сфере делегированы регионам - 10 провинциям и двум территориям. Финансируется она, подобно американской программе Medicaid, совместно региональными и федеральными властями. Чтобы получить доступ к средствам из федерального бюджета, медицинские программы провинций должны соответствовать пяти критериям: их характер должен быть: 1) универсальным, т.е. распространяться на всех жителей провинции на равных условиях; 2) всеобъемлющим, т.е. охватывать все необходимые по медицинским показателям услуги врачей и больниц; 3) мобильным, т.е. сохранять за гражданами страховое покрытие при переезде в другую провинцию; 4) доступным, т.е. исключать любые финансовые барьеры для получения медицинской помощи, вроде вычетов или долевого участия; и 5) государственным, т.е. управляться некоммерческим органом, подведомственным правительству провинции.

Федеральное финансирование здравоохранения осуществляется за счет общих налоговых доходов бюджета. Федеральное правительство предоставляет каждой провинции единый грант, составляющий примерно 16% от ее расходов на здравоохранение. Основную же часть финансирования составляют поступления от региональных налогов, прежде всего на доходы физических и юридических лиц. Некоторые провинции также задействуют средства из других источников - например, от налога с продаж и проведения лотерей. Кроме того, некоторые регионы (Британская Колумбия, Альберта и Онтарио) взимают с граждан взносы, хотя неспособность заплатить не дает права отказать пациенту в медицинской помощи. Система здравоохранения составляет один из крупнейших элементов канадского «социального государства». На региональном уровне на ее долю приходится от трети до половины всех расходов на социальные нужды^[311].

Провинции обязаны обеспечивать гражданам определенные виды медицинской помощи, в том числе услуги терапевтов, специалистов, лечение в стационаре и стоматологическое хирургическое вмешательство. Другие услуги, например, текущее лечение зубов, физиотерапия и лекарства, отпускаемые по рецептам, оплачиваются на добровольной основе. В некоторых провинциях за них предоставляется значительное страховое покрытие, в других — лишь частичное, в-третьих они вообще не страхуются. За исключением экстренных случаев, для приема у специалиста или помещения в стационар больному необходимо направление от терапевта.

Компенсация услуг провайдерам определяется на региональном уровне; в некоторых провинциях объем совокупных доходов врачей ограничивается. Как правило, однако, компенсация производится по принципу гонорара за конкретные услуги. Больницам выплачиваются заранее установленные суммы: они обеспечивают покрытие всех расходов, кроме затрат на основные фонды. Расходы из последней категории требуют особого утверждения в каждом конкретном случае.

Все больше канадцев также имеют медицинские полисы, приобретенные у частных страховых компаний - зачастую их предоставляет работодатель. Первоначально подобное страхование предназначалось для охвата тех немногих видов медицинских услуг, что не покрываются общенациональной системой. В свое время власти провинций запрещали частным фирмам страховать любые услуги и процедуры, на которые распространяются государственные программы. Однако в 2005 году Верховный суд страны аннулировал действовавший в провинции Квебек запрет на контракты с частными страховщиками^[312] . Сегодня еще в нескольких провинциях проходят судебные разбирательства по искам, связанным с разрешением таких контрактов.

Помимо государственных больниц, финансируемых властями, в стране сегодня действуют и многочисленные частные клиники, предоставляющие специализированные услуги. Хотя им юридически запрещено оказывать гражданам виды медицинской помощи, охватываемые Законом о здравоохранении в Канаде, многие занимаются этим в рамках «черного рынка». Главное преимущество частных клиник заключается в том, что там помощь можно получить быстрее, чем в государственных медицинских учреждениях. Магнитно-резонансной томографии в больницах приходится ждать месяцами, а в частных клиниках эта услуга предоставляется в короткие сроки.

«Листы ожидания» - одна из серьезнейших проблем, возникающих в рамках канадской системы. Точные официальные данные на этот счет отсутствуют, однако судя по отчетам медицинских органов провинций очереди на лечение, как минимум умеренной длины, существуют. Наиболее надежной информацией, вероятно, можно считать данные опроса канадских врачей, проведенного Институтом Фрейзера: они позволяют предположить, что в любой конкретный момент времени своей очереди на получение медицинских услуг ожидают до 800 000 канадцев. Согласно результатам этого исследования, длительность всего процесса лечения - получение направления от терапевта, прием у специалиста и сами лечебные процедуры - по всем специализациям и всем видам помощи (срочной, несрочной, плановой) составляла в 2005 году в среднем 17,7 недель ^[313] , Причем в этот срок не входит ожидание первого приема у терапевта.

Сторонники государственной медицины пытаются представить эти «листы ожидания» как второстепенную проблему, утверждая, что на деле указанные сроки короче, чем их изображают, или что большинство людей, оказавшихся в очередях, составляют те, кто записался на плановые операции. Однако анализ ситуации в тех видах медицинской помощи, где листы ожидания особенно велики, показывает, что дольше всего пациентам приходится ждать операций по замене коленного и тазобедренного сустава, а также удалению катаракты, которые, пожалуй, можно назвать плановыми. Однако в таких областях медицины, где сроки могут серьезно повлиять на здоровье больного, например, в нейрохирургии, людям приходится ждать своей очереди тоже довольно долго ^[314] . А ведь в этих случаях промедление в буквальном смысле может быть смерти подобно. По результатам одного исследования, опубликованного в Canadian Medical Association Journal, выяснилось, что лишь в провинции Онтарио не менее 50 больных умерли, находясь на «листе ожидания» на катетеризацию сердца^[315].

Данные совместного канадско-американского исследования по вопросам здоровья населения (проекта Канадского статистического бюро и американского Национального центра медицинской статистики) говорят о том, что «33% из тех канадцев, чьи потребности в медицинской помощи, по их собственным совам, удовлетворены не полностью, испытывают боль, мешающую им в повседневной деятельности»^[316]. В постановлении об аннулировании некоторых положений закона провинции Квебек о медицинской помощи населению председатель Верховного суда Канады Беверли Маклахлин (Beverly Маклэчлин) отметила: бесспорный факт состоит в том, что многие граждане, ожидающие лечения, постоянно испытывают боль, а некоторые «пациенты умирают, находясь на листе ожидания»^[317].

В Канаде наблюдается явный дефицит современных медицинских технологий. В США на миллион населения приходится в пять раз больше приборов для магнитно-резонансной томографии и в три раза больше - компьютерных томографов^[318] . Более того, в одном только городе Сиэтле сканеров для компьютерной томографии имеется больше, чем во всей провинции Британская Колумбия ^[319].

Врачебных кадров в стране тоже не хватает. В Канаде на 1000 жителей приходится 2,1 практикующих врачей: эта цифра гораздо ниже среднего показателя по странам ОЭСР. Хуже того, подобное количество врачей на 1000 человек остается неизменным с 1990 года. Кроме того, хотя число медсестер на 1000 человек в Канаде приближается к средней цифре по ОЭСР, по сравнению с 1990 годом оно сократилось^[320].

Наконец, хотя часто приходится слышать, что государственная медицина лучше справляется с профилактикой заболеваний, в США у пациентов больше шансов, чем в Канаде, получить профилактические услуги по предотвращению хронических или серьезных острых заболеваний. В частности, американцы чаще проходят профилактические обследования на наиболее распространенные виды рака, в том числе рак груди, шейки матки, предстательной железы и прямой кишки ^[321] .

Канадская система здравоохранения довольно эффективно справляется с задачей контроля над затратами. Страна расходует на здравоохранение около 9% ВВП, и за последнее десятилетие этот показатель увеличился лишь незначительно. По сравнению со средней цифрой по странам ОЭСР расходы на здравоохранение в Канаде с 1997 года снизились на 4%. Эта экономия, однако, очевидно достигается в ущерб доступности медицинских услуг.

Недовольство канадцев проблемами, существующими в их здравоохранении, нарастает уже не первый год. Как показал один социологический опрос, примерно 59% граждан страны считают, что эта система требует «фундаментальных изменений», а еще 18% выступают за ее упразднение и полную перестройку^[322]. Тем не менее, канадцы не поддерживают медицинскую реформу на рыночной основе, ассоциируемой с американской системой здравоохранения - эту модель они однозначно отвергают. Один наблюдатель заметил в этой связи: «Беспокойство относительно возможной американизации и постоянно усиливающийся синдром национальной гордости в отношении канадской медицины сочетается с явным дискомфортом в связи с нынешнем состоянием этой же системы здравоохранения. Получается, что глядя на юг через границу, канадцы буквально раздуваются от гордости, но оглядевшись по сторонам, теряют этот гонор, осознавая многочисленные проблемы и испытывая неуверенность в завтрашнем дне».

Да, канадцы ревниво отстаивают достоинства своей системы здравоохранения и сопротивляются ее «американизации», но даже сторонники государственной медицины начинают понимать, что ее нельзя считать образцом для медицинской реформы в США.

Заключение
У американской системы здравоохранения, несомненно, есть свои проблемы. Расходы на нее растут, и распределяются они таким образом, что некоторые люди не могут себе позволить тех медицинских услуг, которые они хотели бы получить или в которых нуждаются. Более того, хотя количество американцев, не имеющих медицинских страховок, зачастую преувеличивается, таких людей в нашей стране действительно слишком много. И хотя в США предоставляются услуги здравоохранения наивысшего в мире качества, это качество не везде одинаково, и слишком часто американцы не могут получить медицинскую помощь, соответствующую должным стандартам. Однако опыт других стран, где здравоохранение построено на государственной основе, показывает, что выход из ситуации следует искать в рыночных реформах, а не в усилении государственного контроля.

Конечно, национальные системы здравоохранения в различных странах не соответствуют какому-то единому образцу. Межстрановые различия в этой сфере настолько велики, что сами понятия «государственное здравоохранение» и «всеобщее медицинское страхование» порой лишь вводят в заблуждение - как будто все разнообразие способов, которыми в разных странах организуется медицина и медицинское страхование, можно вписать в некую стандартную коллективную модель , Система здравоохранения в каждой стране - это продукт ее уникальных условий, истории, политической жизни и национального характера. Принципы организации этих систем варьируются от «управляемой конкуренции» в Нидерландах и Швейцарии до жесткой структуры по принципу единого плательщика в Великобритании, Канаде и Норвегии, и множества промежуточных вариантов.

В некоторых странах действует система «единого плательщика» в чистом виде: там запрещено частное страхование и даже ограничиваются возможности пациентов оплачивать медицинские услуги из собственного кармана. В рамках других систем игроков много - там частные страховщики конкурируют друг с другом, а уровень государственного регулирования и субсидирования варьируется. В каких-то государствах медицинское страхование осуществляется по месту работы, а в других работа и страхование полностью разделены. Где-то потребители должны оплачивать немалую часть стоимости медицинских услуг либо за счет значительных страховых вычетов, либо за счет долевого участия. В других государственное страховое покрытие полностью компенсирует медицинские расходы граждан. В одних государствах пациенту предоставлена полная свобода выбора врача, в других свобода выбора распространяется только на терапевтов, а для приема у специалистов необходимо направление. В рамках некоторых систем ограничивается даже выбор врачей первичной медицинской помощи.

На деле единственный тип медицинской системы, который вы не найдете в реальном мире, — это тот, что описывают Майкл Мур, «Врачи за государственную программу здравоохранения» и другие сторонники государственной медицины. В мире нет системы здравоохранения, которая предоставляла бы медицинские услуги в неограниченном объеме без страховых взносов, вычетов или долевого участия и к тому же при полной свободе выбора врача. К примеру, в «Здравозахоронении» Мур клеймит американских страховщиков за то, что они отказываются компенсировать расходы на крайне редкие или экспериментальные виды лечения ^[323] . Кроме того, в ходе «праймериз» в Нью-Гемпшире штаб Джона Эдвардса (John Edwards) размещал на телевидении предвыборные ролики, где обыгрывалась трагическая кончина девочки-подростка из-за того, что компания, где был застрахован ее отец, отказалась оплачивать ей пересадку печени^[324] . Подобные приемы эффективно играют на чувствах людей и подстегивают стремление к переменам. Тем не менее ни в одной стране мира вы не найдете системы медицинского страхования, даже государственной, которая регулярно оплачивала бы экспериментальные или непроверенные медицинские процедуры.

Аналогичным образом, сторонники государственной системы здравоохранения пользуются возмущением, которое многие пациенты (и врачи) испытывают из-за существования «привратников» и предварительных разрешений в рамках американской системы «регулируемого медобслуживания». Тем не менее во многих, если не во всех зарубежных системах здравоохранения такие процедуры также присутствуют. Более того, везде существует и долевое участие потребителей или иные формы совместного распределения расходов.

Необходимо также понимать, что никакую зарубежную систему нельзя напрямую «пересадить» на американскую почву. Американцы вряд ли согласятся с нормированием или ограничением медицинских услуг и технологий, с помощью чего пытаются обуздать расходы другие страны. Да и американским врачам не понравится сокращение их доходов до того уровня, что мы наблюдаем во Франции или Германии. Кроме того, политическая жизнь, экономика и национальная культура других стран зачастую очень сильно отличаются от американских. Их граждане во многих случаях куда больше доверяют действиям государства и с подозрением относятся к свободному рынку. Наконец, социологические опросы показывают, что жители многих стран, когда речь заходит о медицинской политике, ставят социальную солидарность и равенство выше качества и свободы выбора ^[325] . Американцы воспринимают эти вещи совершенно по-иному. Как отмечает социолог Билл Макинтарф (Bill McInturff), «за все годы моей работы по проведению опросов я ни разу не встречал человека, который сказал бы: «Я готов пойти на снижение качества медицинских услуг, которые получаю я сам, лишь бы все американцы могли получать хоть какую-то медицинскую помощь»»^[326] .

Впрочем, как бы то ни было, из опыта других стран можно извлечь ряд важных уроков:

— Всеобщее медицинское страхование не равносильно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике, во многих странах, где такой доступ декларируется, существует нормирование медицинских услуг или крайне длинные очереди на лечение. Кроме того, наличие государственной системы здравоохранения не обязательно означает, что медицинским страхованием охвачены все граждане страны. В некоторых странах, где формально действует такая система, до реального достижения этой цели весьма далеко, а в большинстве других за бортом страхования оказывается как минимум небольшая часть (1-2%) населения. В США, конечно, незастрахованных граждан больше, но приведенные примеры показывают, насколько трудно добиться обеих целей — всеобщего медицинского страхования и всеобщего доступа к медицинским услугам.

— Рост расходов на здравоохранение не является чисто американским феноменом. Другие страны тратят на эти цели значительно меньше, как по отношению к совокупному ВВП, так и к ВВП на душу населения — зачастую это связано с тем, что их стартовый уровень расходов был ниже. Тем не менее эти затраты растут повсеместно, что приводит к бюджетному дефициту, увеличению налогового бремени и / или урезанию социальных расходов. В 2004 году (за более поздний период соответствующие данные отсутствуют) среднегодовое увеличение медицинских расходов на душу населения в странах, которым посвящено данное исследование, составило 5,55% - что лишь немного уступает соответствующему показателю для США (6,21%)^[327] , Wall Street Journal отмечает в этой связи: «В будущем европейцев, из-за финансовых трудностей, с которыми сталкиваются их государства ... ждет еще более резкий рост затрат на медицинские нужды»^[328]. Одним словом, бесплатный сыр бывает только в мышеловках.

— Страны, где действует система «единого плательщика» или присутствует сильный элемент государственного контроля над здравоохранением, чаще всего сталкиваются с нормированием медицинских услуг, «листами ожидания», ограничением выбора пациентом врача, и другими барьерами в сфере доступа к медицинской помощи. Там же, где общенациональные системы здравоохранения отличаются большей эффективностью, — например, во Франции, Нидерландах и Швейцарии - этот результат связан в первую очередь с использованием рыночных механизмов, таких, как конкуренция, финансовая дисциплина, рыночные цены и свобода выбора для потребителей, а также отказ от централизованного государственного контроля.

— Неудовлетворенность и недовольство системой здравоохранения собственной страны, похоже, также наблюдаются повсеместно. Несомненно, американцам не нравится нынешнее состояние нашей медицины: по данным последнего опроса, проведенного Commonwealth Fund, целых 82% граждан США считают, что эта система требует либо фундаментального реформирования, либо полной перестройки^[329]. Неудивительно, что вопрос о медицинской реформе люди считают важнейшей внутриполитической темой предстоящей президентской предвыборной кампании^[330]. В то же время, упомянутое исследование Commonwealth Fund показало, что в каждой стране значительное большинство населения — от 58% в Нидерландах до 78% в Германии - выступает за фундаментальные реформы или полный пересмотр своих систем здравоохранения^[331]. Итоги более ранних опросов, организованных Stockholm Network, говорят о таком же уровне недовольства^[332]. Настрой общественности в других странах, пожалуй, не столь радикален, как в США, но одобрением существующего положения дел эти результаты никак не назовешь.

— Хотя ни одна страна, где действует всеобщее страхование, не намерена отказываться от этой системы, для них характерна ярко выраженная и усиливающаяся тенденция к отходу от централизованного государственного контроля и расширению использования рыночных элементов. Как отмечают Ричард Солтман и Иосиф Фигерас из ВОЗ, «тезис о примате государства пересматривается» ^[333]. А Алан Джекобс (Alan Jacobs) из Гарвардского университета указывает: несмотря на существенные различия в целях, содержании и стратегии, европейские страны в целом все больше внедряют в здравоохранении рыночные процедуры^[334]. Таким образом, в то время как в США обсуждается переход к государственной системе здравоохранения, в тех странах, где она уже существует, речь идет как раз о том, чтобы придать ей характер, более близкий к американской.

Таким образом, изучение ситуации в других странах и их опыта позволяет сориентировать американцев в ходе нашей нынешней дискуссии. Государственное здравоохранение - не монолитное понятие, и это не такая ужасная вещь, как утверждают некоторые американские критики этой модели. Некоторые из таких систем отличаются эффективностью по ряду направлений.

Тем не менее, они не лишены серьезных недостатков. В большинстве случаев таким системам удается распространить медицинское страхование если не на всех, то на подавляющее большинство граждан. В то же время, в рамках государственного здравоохранения не удается решить всеобщую — и, похоже, непреодолимую - проблему роста затрат. Во многих случаях попытки контролировать расходы за счет государственного регулирования приводят к проблемам с доступом к медицинским услугам — либо к задержкам с оказанием помощи, либо к прямому нормированию.

Пытаясь разрешить эту дилемму, многие страны ослабляют государственный контроль и внедряют рыночные механизмы, в частности, долевое участие пациентов, рыночное ценообразование на товары и услуги и усиление конкуренции между страховщиками и провайдерами. Бывший председатель Европарламента Пэт Кокс (Pat Cox) в отчете, адресованном Еврокомиссии, подытожил ситуацию таким образом: «Чтобы получить значительно большую отдачу от вкладываемых средств, нам следует задействовать рыночные силы»^[335].

Более того, увеличение доли государства в совокупных расходах на здравоохранение, продолжавшееся с конца Второй мировой войны до середины 1980-х, прекратилось, а во многих странах даже начала расти доля частного сектора — причем в некоторых случаях существенно. По некоторым признакам, в сфере предоставления медицинских услуг происходит все больший сдвиг от государственных провайдеров к частным^[336]. Если в Соединенных Штатах последние несколько десятков лет преобладала тенденция к «европеизации» системы здравоохранения, то Старый Свет, напротив, движется в «американском» направлении.

Таким образом, если американские политики и могут извлечь какой-то урок из опыта общенациональных систем здравоохранения в других странах, то он состоит в следующем: нам нужно не двигаться по пути огосударствления медицины, а, напротив, усиливать стимулы и контроль потребителей в этой сфере. Соединенные Штаты могли бы расширить охват медицинским страхованием и доступ к услугам здравоохранения, не «импортируя» при этом проблемы, свойственные государственным системам. И в процессе этого нам следует учиться не только на положительном опыте, но и на ошибках систем здравоохранения в других странах.

Автор выражает благодарность Пьеру Бессару (Pierre Bessard) из Institut Constant de Rebecque, Валентину Петканчину (Valentin Petkantchin) из Institut Economique Molinari, Альберто Миньярди (Alberto Mingardi) из Instituto Bruno Leoni и Регине Херцлингер (Regina Herzlinger) из Гарвардского университета за помощь в работе над настоящей статьей. Особую признательность автор хотел бы выразить Джонатану Кону (Jonathan Cohn), репортеру New Republic и автору книги «Болезнь: неизвестная история о кризисе американского здравоохранения и людях, которые за него расплачиваются» (Sick: The Untold Story of America’s Health Crisis – and the People Who Pay the Price), за готовность ознакомиться с моей работой и высказать свои замечания несмотря на несогласие с ее выводами.

Впервые:
The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World // Policy Analysis. № 613 (March 18, 2008).