Современное общество устроено так, что самые сложные вопросы науки, религии и философии — вопросы о границах человеческой жизни — ежедневно получают конкретные практические ответы в повседневной деятельности врачей. В основе этих решений — набор единых и строгих правил, выработанных государством и зачастую игнорирующих мнение больного и его близких. Согласно принципам классического либерализма, в основе биоэтики должна лежать не власть государства, а спонтанный порядок — опирающаяся на прецедент сложная система взаимоучета интересов больного и врачей, юристов и религиозных лидеров. Эту систему не назовешь простой и понятной, но только она способна стать адекватным фундаментом для принятия решений о жизни и смерти.
Недавно в Вашингтоне скончался двенадцатилетний мальчик — еврей-хасид по имени Мотл Броди. Вопрос о жизни и смерти Мотла в его последние дни стал объектом пристального внимания СМИ, юридических разбирательств и биоэтических дискуссий. Уход Мотла сопровождался не скорбью родных и близких, а расчетами целесообразности и правовыми баталиями. Все эти юридические, экономические и биоэтические споры — симптомы более масштабного противоречия между отношением к смерти медицинской науки и религиозных общин. Смерть мальчика стала отражением кризиса современной биоэтики, утратившей ориентиры и пренебрегающей старыми как мир истинами относительно возможностей человека и их границ.
Даже дата его кончины вызывает споры. Мозг Мотла умер 4 ноября, но его сердце и легкие с помощью искусственной вентиляции и различных препаратов продолжали работать еще двенадцать дней. Поскольку мозг мальчика перестал функционировать, врачи констатировали его смерть, но с точки зрения ортодоксальных евреев он оставался живым, пока билось сердце и не прекращалось дыхание. Столь разное понимание вопроса о жизни и смерти обернулось правовыми и этическими спорами между родственниками Мотла и врачами. Медики из больницы, где он лежал, просили разрешения отключить систему жизнеобеспечения, поскольку никаких шансов на выздоровление у мальчика не было, а его мозг, по некоторым данным, уже начал разлагаться. Родители, однако, хотели, чтобы доктора дождались момента, когда все органы Мотла перестанут функционировать. Врачи, не сумев убедить их, обратились к судье за разрешением прекратить медицинские процедуры. Никаких судебных решений принято не было, и администрация больницы в конце концов уступила просьбе родителей, но в конфликт успели вмешаться специалисты по биоэтике. Их комментарии в прессе продемонстрировали, насколько эта наука оторвана от реальных проблем, связанных с появлением новых биомедицинских технологий.
В статье, опубликованной агентством Associated Press, когда Мотл был еще жив, приводится мнение Артура Каплана (Arthur Caplan) — специалиста по биоэтике, работающего в Пенсильванском университете, к которому журналисты часто обращаются за комментариями по подобным вопросам. Каплан считает, что врачи должны иметь возможность отключать системы жизнеобеспечения, даже если против этого возражают религиозные родственники пациента: «Медики имеют полное право сказать: „Мы прекращаем лечение"... Думаю, в том, что касается вопроса о жизни и смерти, медицина не должна становиться рабыней религиозных, духовных и мистических убеждений или надежд»[1].
На первый взгляд, позиция Каплана не только имеет право на существование, но и представляется разумной. Мозг мальчика уже разлагается, шансов на выздоровление нет. Положив конец этому состоянию, казалось бы, врачи поступают не только целесообразно, но и гуманно. Возможно, им следует довериться как профессионалам и незаинтересованным лицам: в отличие от пристрастных родителей они способны найти наиболее справедливый для всех выход из положения. Тем не менее для многих идея о том, чтобы доверить врачам решение вопроса о жизни и смерти вопреки возражениям пациентов и их родных, поставить медицинские представления о здоровье и благе выше всех других ценностей, означает, что в нашей действительности появится новая форма абсолютной власти.
Конфликт, сопровождавший кончину Мотла, символизирует странные взаимоотношения современной биоэтики с тем институтом, над которым она призвана «надзирать». На практике биоэтика лишь «заверяет» решения медицинского сообщества, выступая против биомедицины лишь в редких, самых экстремальных случаях. Этот подход нельзя расценивать как по определению неправильный — возможно, врачи принимают правильные решения, и в «цербере» просто нет необходимости — но история не раз демонстрировала нам, к каким последствиям может приводить неограниченная власть, и неважно, кому она принадлежит: государству или медикам.
Кризис биоэтики
Современная биоэтика переживает целый ряд взаимосвязанных кризисов. Несколько огрубляя, можно сказать, что она сталкивается с кризисом цели, кризисом принципов, кризисом ожиданий и кризисом авторитета. В первом случае возникла неясность с тем, для чего именно нужна биоэтика. Какой цели она служит? На простейшем уровне ответ представляется очевидным: биоэтика должна помогать нам определять принципы, на основе которых мы можем контролировать процесс принятия врачебных решений, или по крайней мере влиять на него. На деле же все обстоит куда сложнее. Айра Кармен (Carmen 2005), бывший член Консультативного комитета по рекомбинантной ДНК, разработал «модель структурной политики» для объяснения целей этого органа и процесса принятия его решений. Он предложил семь различных вариантов, в рамках которых члены комитета должны сами принимать окончательные решения, играть роль толкователей правовых актов, формировать консенсус, «защищать нравственный порядок» (Carmen 2005: 19), способствовать научно-техническому прогрессу, «автоматическому мониторингу» в науке или проводить импровизированные «тесты» для выработки оптимального соотношения прав и обязанностей. Эти цели противоречат друг другу. Некоторые из них нереальны, другие выглядят нелегитимными. Специалисты по биоэтике не могут определить, чем же должна быть их дисциплина: «надзирателем» или «судьей», «активистом» или «нейтральным наблюдателем». В конечном итоге в дело вступают политические и социальные взгляды самих теоретиков, в результате чего дисциплина парадоксальным образом разделилась на «мейнстримовскую» и «консервативную» биоэтику. При этом каждая из сторон скорее стремится «перекричать» другую, чем вести серьезную дискуссию. Сторонники мейнстримовской биоэтики чаще всего поддерживают медицинское сообщество или считают себя «арбитрами», а теоретики консервативного подхода считают необходимым отстаивать сложившийся нравственный порядок и человеческое достоинство в целом.
Как минимум отчасти этот кризис целей обусловлен трудностями с выработкой принципов, на которых могли бы основываться биоэтические аргументы. Понятия вроде «самостоятельности пациента», «ответственности врача», «человеческого достоинства», принципа «не навреди» и «милосердия» слишком расплывчаты, чтобы давать четкое представление о том, как их применять на практике. Хотя все эти понятия выглядят благими на теоретическом уровне, «абстрактное совершенство на практике становится их изъяном», как выразился о правах человека Эдмунд Берк (Burke [1790] 1999, § 242). Тот факт, что самостоятельность пациента имеет большое значение, не дает нам никаких ориентиров на случай, если пациент оставил неясные указания или душевно болен. Эти принципы также способствуют поляризации дискуссий. Сторонники самостоятельности пациента не обращают внимания на доводы тех, кто считает самым важным профессиональную ответственность врача; а люди, озабоченные социально-экономическими факторами и иными утилитарными соображениями, слышат в свой адрес обвинения в бездушии. На деле все эти ценности стоит отстаивать. Непростая задача биоэтики как раз и заключается в том, чтобы находить баланс между ними и сохранять их взаимно уравновешивающую роль, но именно эту задачу многие специалисты по биоэтике игнорируют или отвергают.
Кризис принципов, в свою очередь, приводит к кризису ожиданий. Мы — общество в целом (да и специалисты по биоэтике) — относимся к роли этой дисциплины с чрезмерным оптимизмом. Без четких принципов, способных служить основой для принятия решений, трудно представить себе, что отдельные специалисты или комитеты по биоэтике способны серьезно повлиять на отношения к пациентам — или по крайней мере выполнять по отношению к ним функции высшего авторитета. Тем не менее в ходе публичного обсуждения этих вопросов специалисты, подобно Каплану, похоже, считают себя высшей нравственной инстанцией. Биоэтическими принципами столь часто пренебрегают на практике, потому что эта дисциплина по определению должна представлять собой прикладную форму этики. Мы не можем отделить эти принципы от конкретных обстоятельств, в которых оказываются больные и врачи. Решение прекратить жизнь пациента, оправданное в одном случае, может быть неприемлемым в другой аналогичной ситуации просто потому, что его семья занимает другую позицию, или он испытывает меньше страданий, или в дело вступают иные религиозные убеждения. Таким образом, специалистам по биоэтике необходимо всегда помнить, что их дисциплина представляет собой не «идеальную» этику и что в качестве отправной точки любых дискуссий на моральные темы было бы и реалистичнее и плодотворнее снизить связанные с ней ожидания.
Отчасти наши ожидания, связанные с ролью биоэтики, не оправдываются на практике из-за еще одного кризиса — кризиса авторитета. Нельзя сказать с полной уверенностью, в чьих руках находятся бразды правления в нашем «дивном новом мире». Из-за сложности взаимоотношений между отдельными пациентами, их родными, врачами, администрацией больниц, экспертами по биоэтике, регулирующими органами и политическим руководством определить подобающее место «практической биоэтики», актуальность ее принципов и случаи, когда эти принципы играют первостепенную роль, — задача весьма непростая. В одном сборнике, посвященном принятию решений о прекращении жизни, авторы статей приходят к совершенно различным выводам о том, кому в этих вопросах должно принадлежать последнее слово (Blank, Bennicksen 1993). Трое из них считают, что окончательное решение должны принимать врачи, обладающие высшим «нравственным авторитетом» в вопросах лечения пациентов. Еще один автор называет в качестве последней инстанции администрацию больницы, другой подчеркивает значение законодательного контроля. При этом, как правило, семьи пациентов и их пожелания оказываются на последнем месте.
Предоставление права окончательного решения самим пациентам, конечно, проблематично. Чаще всего в качестве довода «против» приводится тот факт, что они не могут быть объективны. Однако в реальности мы не находим последовательных свидетельств каких-либо «перекосов» в ту или иную сторону со стороны больных и их родственников. Если взять судебные процессы по решениям о прекращении жизни, мы увидим, что желания пациентов и их семей чрезвычайно варьируются. В некоторых случаях речь идет о прекращении лечения, позволяющего сохранять жизнь больного, в других вопрос стоит о продолжении медицинских процедур, неспособных дать результат. Таким образом, нельзя говорить о том, что пациенты и их родные как правило выбирают либо жизнь, либо смерть. С большей вероятностью можно утверждать, что они действуют в соответствии с конкретной ситуацией, своими религиозными убеждениями, уровнем страданий, которые испытывает больной, и качеством его жизни, принимая сугубо личные решения о том, как относиться к смерти. Если это так, то дискуссии о том, кому должно принадлежать последнее слово в медицинских вопросах, либо уводят нас в сторону от существа дела, либо, как минимум, сильно упрощают проблему. Впрочем, еще важнее другое: специалисты по биоэтике, рассуждая о том, кому следует принимать окончательное решение в биомедицинских вопросах, оставляют без внимания вполне реальную проблему, связанную с любой властью, — как эту власть контролировать.
Классическая либеральная биоэтика
Биоэтике помогло бы восприятие принципов, выработанных в ходе многовековых дебатов о способах ограничения власти. Теория классического либерализма — заложенная мыслителями раннего Нового времени, такими как Джон Локк, и развитая в сложных, отчасти культурологических концепциях барона Монтескье и Эдмунда Берка — касается прежде всего вопроса о том, как быть с властью людей, по определению несовершенных. В понимании представителей классического либерализма власть является проблемой в первую очередь потому, что угрожает жизни и свободам людей, которые они рассматривают как основополагающие моральные ценности. На основе принципа свободы личности классики либеральной мысли разработали ряд институциональных и общественных инструментов контроля над властью государства — в частности конституционализм, федерализм, верховенство закона, систему сдержек и противовесов, независимость судебной власти, а также обычаи и привычки свободных людей (независимость от государственной власти и подозрительное отношение к ней, свободу воли и «социальный капитал» в целом). Позволяя индивидам свободно принимать решения об их собственной жизни, мы создаем спонтанный порядок, поддерживающий демократию и самоуправление. Из-за важности индивидуальной свободы классики либерализма считали любые формы абсолютной власти опасными и подлежащими контролю.
В чем биомедицинские проблемы схожи с теми, что возникают в связи с властью государства? В современной повседневной жизни полномочия, которыми обладают государство и врачи, несомненно необходимы. Большинство представителей классического либерализма согласны с Локком в том, что государство — полезное благо (или необходимое зло, в зависимости от точки зрения) и что цель конституционализма состоит в нахождении оптимального баланса между анархией, с одной стороны, и абсолютной, необузданной властью — с другой. Но помимо простой «золотой середины» между бессильным и всесильным государством, социум должен установить баланс между общественными благами и ценностями. Необходимо создавать, ранжировать, сохранять такие блага, как безопасность, свобода, равенство и коллективизм и обеспечивать их гармоничное сочетание (или по крайней мере «худой мир» между ними) с учетом особых обстоятельств времени и места, из-за которых любой конкретный баланс будет неидеальным, условным и временным.
Многие из проблем, по определению свойственных биомедицине, также связаны с балансом. Подавляющее большинство людей не хотело бы полностью отказаться от современной биомедицины. Мы хотим другого: чтобы биомедицинская деятельность была сбалансированной, чтобы она была способна спасать жизни и охранять здоровье людей, но в то же время велась с учетом того, что возможности и добродетельность человека небезграничны. Кроме того, в биомедицине должен обеспечиваться баланс общественных благ, которые нельзя ранжировать раз и навсегда из-за переменчивости обстоятельств места и времени. Необходимо найти соотношение и гармонию между здоровьем, жизнью, достоинством, религиозными и нравственными соображениями, этическими вопросами, долгосрочными последствиями, равным доступом к медицинским услугам и самостоятельностью пациента. Это ранжирование и гармония всегда носят неидеальный и непостоянный характер, поскольку основаны на человеческой природе и состоянии человека, а они по определению несовершенны и изменчивы.
Второй аспект сходства между властью в биомедицине и государстве заключается в том, что в обоих случаях она опасна для индивидов. Эта власть распространяется на самые основополагающие человеческие стремления, в том числе к выживанию и воспроизводству. Любая власть, затрагивающая эти фундаментальные блага, может в потенциале приобрести тиранический характер. Одно XX столетие дает достаточно примеров, к каким ужасным последствиям приводит неограниченная власть государства. По иронии судьбы, отказаться от средств защиты против тирании, которые могли бы не допустить нацистского и коммунистического террора, нас побудил свойственный нам оптимизм[2]. XX век парадоксален как минимум в двух аспектах. Надежды на прогресс обернулись неизмеримыми человеческими страданиями, и в то же время беспрецедентный экономический рост и бурное развитие биомедицины позволили спасти миллионы жизней.
Странные парадоксы XX века — угнетение и массовые убийства параллельно с техническим прогрессом и облегчением человеческих страданий — как в капле воды отражаются в биомедицине. Одна лишь популярность евгеники в США обернулась насильственной стерилизацией шестидесяти с лишним тысяч американцев, а законы на этот счет, принятые в некоторых штатах, например в Вирджинии, послужили образцом для гитлеровской политики «расовых чисток», начавшейся двадцатью годами позже (Reilly 1991). Эксперименты на людях и убийства младенцев-инвалидов — лишь некоторые из злодеяний, совершенных «из лучших побуждений», «ради блага человека» врачами и учеными в Соединенных Штатах и Западной Европе. В то же время прогресс в биомедицине (в некоторых случаях подстегивавшийся этими вопиющими деяниями) принес большинству людей громадную пользу. Сегодня дети не умирают от диареи, малярии и кори так часто, как раньше, поскольку в нашем распоряжении появились простые и эффективные инструменты для предотвращения обезвоживания, очистки малярийных болот (и лечения тех, кто все же заразился этой болезнью) и вакцины против наиболее распространенных и опасных детских болезней. Сила биомедицины, как и сила государства, полезна и позитивна — но также опасна, если ее вовремя не обуздать.
Неслучайно самые вопиющие злоупотребления в сфере биомедицины и биотехнологий происходят в те периоды, когда авторитет медицинской науки и государства достигает своего пика. Наибольшие эксцессы евгенического движения были связаны с непоколебимым доверием к ученым вроде Гарри Лафлина (Harry Laughlin) и однозначно оптимистичным отношением к способности государства решать проблемы людей. Наивная вера во врачей и чиновников побудила нас отвергнуть основополагающие защитные механизмы — сдержки и противовесы, федерализм, плюрализм и т.д., — сочтя их препятствиями на пути прогресса, и тем самым открыть путь для ужасающих злоупотреблений. Когда эти два типа влияния сливаются воедино, даже люди, чьи должностные обязанности заключаются в сдерживании власти государства, порой оказываются в плену у пьянящих представлений о безграничных возможностях прогресса — об этом нам напоминает хотя бы решение Верховного суда США по делу «Бак против Белла» (1927, 274 US 200, Docket Number 292). Для защиты прав и благосостояния человека власть государства и биомедицины следует ограничивать, а любое участие государства в биомедицинской деятельности подлежит тщательному надзору.
Сходство между властью государства и влиянием биомедицины заключается также в том, что в обоих случаях речь в конечном итоге идет о вопросах жизни и смерти. Решения, принимаемые врачами и государственными чиновниками, порой носят непринципиальный характер — в частности, когда дело касается небольших побочных эффектов или кадровых вопросов на невысоком уровне. Подобные полномочия и тем и другим иметь необходимо, и они не становятся объектом пристального внимания теоретиков классического либерализма. Больше всего этого внимания — и ограничения — требуют полномочия врачей и государства, связанные с прекращением человеческой жизни. Государство оставляет за собой монополию на принудительное применение силы, и мы воспринимаем эту монополию как благо и необходимость — но при условии, что мы можем контролировать монополиста. Аналогичным образом врачи ежедневно принимают решения по вопросам жизни и смерти, и эти решения носят необратимый характер. Действия всех индивидов и структур, обладающих властью над жизнью и смертью людей, необходимо отслеживать и контролировать. Но возникает вопрос: кто должен это делать?
Таким образом, и в отношении государства, и в отношении биомедицины проблема власти является неотъемлемым элементом дискуссии. Традиционное (но в конечном итоге спорное) представление заключается в том, что подобные полномочия должны принадлежать какому-то одному человеку или органу, за которым — при всех социальных и институциональных ограничениях и сдержках — остается последнее слово. О конфликте между ограниченной и «суверенной» властью написано уже много, но то же самое противоречие возникает в ходе наших дискуссий о регулировании биомедицины. В конечном итоге нам нужно найти какой-то способ урегулирования конфликтов, и наиболее простым подходом представляется установление последней «суверенной» нравственной инстанции. Однако в связи с существованием последней суверенной инстанции возникают свои проблемы контроля и легитимности, в результате чего мы вновь возвращаемся на круги своя, оказываемся перед гоббсовской дилеммой — кто будет контролировать контролера? В настоящей статье я излагаю несколько альтернатив этому варианту, но не могу обещать, что классический либеральный подход к биоэтике даст нам четкое или идеальное решение всех проблем. На деле одна из самых сильных сторон классического либерализма — толерантное отношение к несовершенству и признание того факта, что проблема власти в конечном итоге представляет собой проблему человеческого фактора, а значит, четкого и единственного решения у нее нет.
Классический либеральный подход
Чтобы применить принципы классического либерализма для исправления изъянов биоэтики, необходимо для начала остановиться на основных тезисах этой теории относительно человека. Классическая либеральная теория построена на определенном представлении о человеческой природе, позволяющем применять ее постулаты и следующие из них принципы к широкому кругу феноменов, связанных с деятельностью людей. Концепции Гоббса и Локка о «естественном состоянии» — лишь один пример попыток выделить «базовые» стремления человека, чтобы понять мотивы его поведения. Подобный подход позволяет добиться двух результатов: определить то, что больше всего заслуживает защиты в жизни людей, и указать на источники главных опасностей, которым подвергаются эти благие элементы. Однако большинство классиков либерализма преодолевает рамки упрощенного «естественного состояния», и более поздние представители этого течения следуют сложным, обогащенным культурными и социологическими аспектами теориям таких мыслителей, как Монтескье (Montesquieu [1748] 1989), Берк и Адам Смит (Smith [1776] 1904). Этих мыслителей и политиков волновало не столько поведение человека «в чистом виде», сколько действия людей с учетом постоянного влияния культуры, норм, нравов, обычаев, религии, закона и семьи — не говоря уже об экологических, демографических и международных факторах.
Несмотря на разницу в подходах к моделям поведения, составляющим так называемую человеческую природу, большинство представителей классического либерализма придерживается в основном единых позиций относительно характера этой «природы». Во-первых, добродетельность людей ограничена. Одно из распространенных критических замечаний в адрес теории Томаса Гоббса о государстве заключается в том, что, назвав жизнь человека «одинокой, бедной, плохой, скотской и короткой», он затем предлагает исправить эту ситуацию железной рукой благодетельного Левиафана (см.: Hobbes [1651] 1996). Проблема абсолютной власти для большинства сторонников классического либерализма состоит в том, что считать правителя по определению благодетельным можно не больше, чем любого другого человека — а точнее даже меньше, поскольку власть развращает. Люди не являются добродетельными по природе. Это, впрочем, не означает и того, что мы все непременно антисоциальны. Многие теоретики классического либерализма подчеркивают (Берк и Смит делают это наиболее убедительно) важность сочувствия и общественных стремлений в человеческой жизни и отмечают, что как существа социальные мы по природе своей склонны учитывать интересы других. Однако наши общественные склонности всегда соперничают с нашей индивидуалистической природой, что создает постоянную напряженность.
Представители классического либерализма считают: в своих действиях люди как правило исходят не из высоких побуждений, а из собственных интересов (или представлений об этих интересах). Наиболее известная формулировка этого тезиса, конечно же, принадлежит Адаму Смиту. В «Богатстве народов он отмечает: «Не от благожелательности мясника, пивовара или булочника ожидаем мы получить свой обед, а от соблюдения ими своих собственных интересов. Мы обращаемся не к гуманности, а к их эгоизму и никогда не говорим им о наших нуждах, а лишь об их выгодах» (Smith [1776] 1904: 26-27)[3]. Но если мы не ожидаем, чтобы наши соседи или лидеры действовали, исходя из самоотверженной добродетели, то аналогичным образом нам следует воспринимать и действия врачей или ученых. О том, что их нельзя считать образцами стремления к объективному благу, свидетельствует множество примеров - от скандала с участием южнокорейского ученого Хван Ву Сука (Hwang Woo-Suk), использовавшего своих помощниц в качестве доноров яйцеклеток и подделавшего отчет об экспериментах по клонированию[4], до судебных процессов против трансплантологов, обвинявшихся в том, что они ускоряли смерть пациентов ради получения их органов[5]. Я не хочу сказать, что врачи — плохие люди. Но они люди, и ничто человеческое им не чуждо. Врачей не меньше, чем остальных, волнуют проблемы профессионального статуса и необходимость уложиться в график исследований, у них, как у всех людей, есть свои субъективные взгляды, основанные на религии, воспитании, личных убеждениях и т.д. В свете этого аргументы таких экспертов по биоэтике, как Каплан, о том, что медицинские решения в «вопросе о смерти» (что бы это ни значило) не должны быть подчинены религиозным или духовным убеждениям, выглядят подозрительными. Один из главных имеющихся у нас инструментов защиты от злоупотреблений властью в целом состоит в том, что власть должна быть подчинена другим человеческим ценностям, в том числе и религиозным.
Другое свойство человеческой природы — ограниченность знаний, которыми мы обладаем. В знаменитой работе Ф.А. Хайека «Использование знаний в обществе» (The Use of Knowledge in Society, 1945) подытоживаются многие — принадлежащие таким мыслителям, как Смит — аргументы о том, что главная причина создания спонтанного порядка за счет свободных действий индивидов состоит в следующем: знание не существует в централизованной, легкодоступной форме, а носит фрагментированный характер и распределено между отдельными акторами. Поскольку знания людей небеспредельны и неполны, есть смысл разрешить индивидам использовать их особенные, пусть и неполные, знания, а не поручать какому-то одному центральному актору собрать множество «фрагментов», определить наилучший, по его мнению, образ действий и предпринять эти действия, пока не изменились оправдывающие их обстоятельства. Наиболее очевидным примером практического применения этого принципа является рыночное ценообразование, хотя сам феномен не ограничивается экономикой и проявляется во всех сферах жизни общества. В частности, он уже распространился в интернете, где «Википедия» и другие формы спонтанного порядка демонстрируют, что децентрализованные знания индивидов применяются эффективнее и приносят больше пользы, чем централизованное знание небольшой группы ученых и аналитиков.
Отсутствие у нас всеобъемлющего и даже связного знания означает, что и биоэтика всегда будет носить фрагментированный, неполный характер и зависеть от конкретных условий. Биоэтика неизменно привязана к специфическим обстоятельствам времени и места, и объединять людей в категории по характеру заболевания, возрасту или расовой принадлежности нельзя, поскольку на отношение пациента к собственной жизни, понимание своего блага и готовность встретить смерть в такой же, а то и в большей степени влияют другие факторы. Эта специфика превращает биоэтику в весьма сложную дисциплину с трудными задачами, но указанная сложность обусловлена лишь с тем, что она отражает богатство и запутанность самой нашей жизни. «Причесанная» биоэтика упрощала бы человеческую природу и не соответствовала достижениям нашей медицины.
Более того, констатация неизменной фрагментации и неполноты наших знаний должна вызвать у нас вопросы относительно подхода к биомедицине по принципу «доверьтесь специалистам». К примеру, онколог лучше меня знает, что делать с опухолью, но я все же постараюсь проконсультироваться и у другого врача, поскольку докторам — как и всем людям — свойственно ошибаться. Особое значение этот факт приобретает в связи с решениями о прекращении жизни, поскольку здесь ошибку исправить уже невозможно. Ужасающим примером в этой связи может служить история Хейли Путре (Haleigh Putre)[6]. После того, как ее избили приемная мать и отчим, Хейли впала в кому и оказалась под опекой Министерства социальных служб штата Массачусетс, который, после консультации с врачами, рекомендовал отключить систему жизнеобеспечения, поскольку состояние больной «безнадежно». К счастью для Хейли, через день после того, как высшая судебная инстанция Массачусетса утвердила это решение, она начала дышать без посторонней помощи и реагировать на контакты. Этот случай вызвал волну осуждения в адрес Министерства социальных служб Массачусетса, но он указывает и на общую проблему: даже когда речь идет о жизни и смерти, мы слишком легко готовы согласиться с мнением врачей.
В свете огромного количества доказательств того, что люди не застрахованы от ошибок, необходимо признать: то, что многие называют чудесами, на деле — лишь случаи, когда действительность не соответствует нашим представлениям о ней. Врачи, объявляющие больного «безнадежным», возможно, являются первоклассными специалистами по сканированию мозга, но человеческий мозг и сегодня опровергает самые обоснованные наши прогнозы, и как именно он себя поведет, почти всегда неясно. Врачи оперируют вероятностями, которые, хотя и полезны в обобщениях, не могут служить основанием, чтобы прервать жизнь человека. Медики не всеведущи и не всесильны, а потому должны признавать не только огромные возможности науки, но и небезграничность этих возможностей. Медицина должна подчиняться другим человеческим ценностям, и по-прежнему проявлять скромность в вопросе о том, что ей по силам, а что нет. Решения о прекращении жизни в особенности требуют смирения, а не гордыни — поскольку они необратимы, а наше понимание смерти ограничено.
Ограниченность человеческих знаний и возможностей имеет самое непосредственное отношение к еще одной черте нашей жизни, на которую указывают представители классического либерализма, — ее несовершенству. Классическая либеральная мысль признает: то, что мы называем прогрессом, на деле — лишь временный баланс между анархией и абсолютной властью, между неограниченной свободой и рабством. Прогресс всегда ограничен и обратим. Медицина же, напротив, — наука по определению прогрессивная. Ее цель — не сохранение статус-кво, а продление жизни людей, улучшение их здоровья, снижение смертности, постоянное продвижение к лучшему. Наши потрясающие достижения наводят на ошибочную мысль о существовании некоего конечного пункта, идеального состояния, по достижении которого прогресс остановится. На деле прогресс в медицине напоминает асимптоту: мы постепенно подходим все ближе к конечному пункту, но никогда в него не попадем. Человеческая жизнь несовершенна, и даже самых счастливых людей окружает аура трагизма. Этот трагизм не только неизбывен, но и придает нашему существованию смысл, так что лучше нам к нему привыкнуть.
Кто-то может возразить, что признание несовершенства жизни людей и смиренное отношение к нашим возможностям равносильно фатализму: признавая несовершенство, мы лишаем себя шанса его преодолеть. Но признание своего бессилия перед трагизмом жизни парадоксальным образом придает нам силы. Как бы мы не пытались, нам не избавить род человеческий от болезней. Старость, хоть и отодвигается во времени, остается неизбежной: даже в утопической «Новой Атлантиде» Фрэнсиса Бэкона (Bacon [1626] 1989) не смогли побороть смерть. Более того, мы не в состоянии устранить из человеческой жизни элемент случайности. Новорожденные и сегодня иногда становятся жертвами приступов удушья, дети тонут во время купания, подростки погибают в автокатастрофах, а взрослые — во время занятий парашютным спортом или при крушениях самолетов над Атлантикой. Мы идем на эти риски ради познания окружающего мира; жизнь без них нелепа, поскольку именно новые впечатления придают ей смысл. Чтобы жить полной жизнью мы должны рисковать, экспериментировать, испытывать себя, и рано или поздно нас всех ждет смерть.
Проблема современной медицины заключается в том, что она как раз и пытается устранить трагический аспект жизни, и ставит эту задачу на первое место среди всех человеческих достижений. Однако избавление от нынешних трагедий — лишь способ более глубокой самореализации перед лицом еще более серьезных опасностей в будущем. Ребенок, не умерший от малярии, может в дальнейшем подвергнуть свою жизнь риску, совершая восхождение на Эверест. Подобная «отсрочка» опасности — несомненное проявление прогресса, но она не отменяет элемента случайности и не делает нашу жизнь менее трагичной. Она лишь отодвигает трагедию на дюйм дальше в пространстве нашего выбора.
Несовершенство человеческой жизни и признание неизменного присутствия трагизма на любом ее этапе позволяет нам поместить современную медицину в нужный контекст. Вместо того, чтобы расценивать здоровье и долгую жизнь как наивысшее благо, мы воспринимаем их как средство достижения других наших целей. Продолжение жизни в ГУЛаге само по себе не так уж и оправдано: оно стоит того, поскольку заключенный надеется, что, выжив, он когда-нибудь обретет свободу. Аналогичным образом, для многих выбор между несколькими дополнительными месяцами мучительной жизни на больничной койке и более ранней смертью в кругу семьи и друзей очевиден. Если мы отказываемся от борьбы до конца — это не фатализм, а признание неизбежности трагедии, в конечном итоге позволяющее человеку произвести последние расчеты с жизнью.
Институты и биоэтика в свете классического либерализма
Тезисы классической либеральной теории о природе человека и условиях его существования дают нам подходы и возможности для решения проблемы власти и влияния. Классический либерализм трояким образом помогает нам понять механизмы власти и обуздать ее. Во-первых, его постулаты позволяют определить, кто больше всего заинтересован в том или ином решении, зачастую рассматриваемом через призму прав собственности. Во-вторых и в-третьих, поскольку нам необходимо ответить на вопрос, кто должен иметь право сказать последнее слово (и целесообразно ли это вообще) по конкретному решению, большую пользу могут принести понятия субсидиарности и полицентричности. Принцип субсидиарности помогает определить, кому должны принадлежать властные полномочия, а принцип полицентричности указывает на необходимость иметь в биомедицине ряд различных центров принятия решений.
Как ранние либеральные мыслители, так и классики либерализма рассматривают права частной собственности как важнейшее средство защиты от вмешательства государства в нашу жизнь. Во «Втором трактате о правлении» Локк называет право собственности «забором», ограждающим нас от посягательств (Locke [1689] 1988); оно всегда было центральным элементом любой системы, ограничивающей власть государства. В 1792 году Джеймс Мэдисон в своих записках о государстве отмечал: «Там, где существует избыток власти, никакая собственность не пользуется должным уважением. Ни один человек не может без опасений высказать свое мнение, не может быть спокоен за свою личную безопасность, свои возможности и свое имущество». По его мнению, к собственности человека относятся также его мысли и убеждения. Мэдисон определяет собственность как «права владения, которые один человек и никто иной имеет на вещи, принадлежащие к внешнему миру», и уточняет: «В более широком и справедливом значении собственность касается всех вещей, которым человек может придать ценность, на которые обладает правами, и которые всем остальным оставляют такое же преимущество» (Madison 1900; курсив в оригинале). Таким образом, в этом истолковании понятие «собственность» распространяется на сознание, тело человека и его решения относительно своего здоровья и благополучия[7].
Подобно тому, как право собственности ограничивает произвол государства, оно играет важную роль и в обуздании власти врачей и бюрократов над пациентами. Многие мыслители в той или иной форме называли собственность в качестве одного из элементов «паззла», который надо собрать, чтобы получить более гуманную и вдумчивую биоэтику. Некоторые специалисты считают, что решения пациентов в конечном итоге являются своего рода собственностью: теоретики вроде Сьюзен Вулф, говоря о прекращении жизни, отмечают: «Это решение принадлежит пациенту» (Wolf 1990; курсив в оригинале). Признание решений собственностью основывается на понятии самостоятельности индивида, лежащем в основе классической либеральной теории и, по крайней мере формально, современной биоэтики.
Собственность выполняет функцию барьера на пути власти, поскольку она неразрывно связана с правом на исключение. Это право возникает за счет ответа на вопрос: кто обладает легитимным «контрольным пакетом» в соответствующем имуществе. Право собственности не дает владельцу абсолютную власть над своим имуществом, но служит для других сигналом, что данный индивид имеет преобладающий интерес в данном имуществе и потому вправе его защищать. Таким образом, права собственности проясняют, кому принадлежит «контрольный пакет» в процессе принятия решений относительно соответствующего имущества. А понятие собственности на самого себя, хотя по необходимости и ограниченной, помогает ответить на вопрос о том, кому принадлежит «контрольный пакет» в биоэтических решениях. Подобно тому, как в сфере традиционного законодательства о собственности мы не можем окончательно определить, где заканчиваются права частного владения и начинаются общественные интересы, границы прав владения индивидов на свои решения и свое тело определятся со временем, методом проб и ошибок, в духе процесса превращения английского обычного права в систему прав собственности.
Сейчас невозможно сказать точно, как далеко концепция прав собственности позволит нам продвинуться в определении прав пациентов и возможных моральных ограничений в сфере биотехнологий. Как и любая собственность, право собственности на свое тело и решения не является полным и идеальным. Оно ограничивается моральными, юридическими и экономическими принципами (например, характером «экстерналий», которыми оборачиваются для других наши решения), и к тому же право пациента на «владение» окончательным решением может вступать в противоречие с профессиональными обязанностями, личными убеждениями и верованиями врачей. Таким образом, концепция собственности не может дать нам ответы на все вопросы. Право собственности на убеждения и решения — лишь один из барьеров на пути власти. Представители классического либерализма считают, что для предотвращения злоупотреблений государственной властью нужен не один институт. Аналогичным образом, чтобы защитить множество прав и интересов, связанных с биоэтическими дискуссиями, необходимы несколько принципов или ценностей. В конечном итоге нам требуется набор принципов и институтов, обеспечивающих самостоятельность пациента, человеческое достоинство и ответственность врачей с разных направлений и разными путями. Тем не менее право владения на собственное тело и решения играет пусть и не всеобъемлющую, но важную роль в ограничении власти медицинского истэблишмента и защите свободы личности.
Если собственность позволяет определить держателя «контрольного пакета» в конкретном решении, необходим также способ установить, кто обладает полномочиями на принятие этого решения. Как хорошо знают те из читателей, что живут в странах с представительной демократией, заинтересованность в решении не обязательно дает вам право его принять. Здесь пользу может принести концепция субсидиарности, в последнее время вновь пользующаяся популярностью в научных кругах (Delsol 2003)[8]. Согласно теории субсидиарности полномочия для принятия решений следует делегировать на низший уровень, насколько это возможно. Примером такого подхода может служить американская федеральная система, в рамках которой законы о зонировании принимаются местными властями, а за национальную оборону и валютную политику отвечает Центр. Эта концепция основана на предположении о том, что проблемы различного масштаба эффективнее всего решать на различных уровнях. С локальными проблемами могут справиться индивиды или местные органы власти, а общенациональные следует решать центральному правительству.
Субсидиарность — один из способов решения сложных вопросов, которые ставят перед нами биотехнологии и биомедицина в целом. В ситуациях, затрагивающих одного человека или семью, решение могут принимать пациент вместе со своим врачом. Более широкие проблемы, такие как процедуры экспериментов на людях или правомерность клонирования человека, касающиеся больших групп населения или будущих поколений, лучше всего решать через посредство общенациональных институтов, возможно законодательным путем. Биомедицинские решения, как и политические, имеют разный масштаб. Концепция субсидиарности помогает нам понять, что государственное регулирование далеко не всегда — лучший рецепт. Некоторые решения лучше оставить самим пациентам и их врачам, а комитеты по этике и правления больниц помогут урегулировать возникающие при этом конфликты.
Субсидиарность необходима, поскольку мы не всезнающи. В ее основе лежит постулат классического либерализма о том, что наши знания неполны, а интересы локализованы. Люди, принимающие решения на месте (пациент, его родные и его врачи), полнее всего знакомы с обстоятельствами данного конкретного случая и знают, соблюдаются ли интересы больного, что позволяет частично снять хайековскую проблему ограниченности знания. Решения о лечении пациента в целом и о прекращении жизни в частности не должны приниматься центральными органами власти (в том числе и судами), если отсутствуют сведения о том, что в данной ситуации фигурируют принуждение, мошенничество или умственное расстройство, лишающее человека дееспособности. Хотя индивиды, возможно, не осведомлены о достоинствах и недостатках того или иного варианта лечения, им лучше других известны собственные жизненные обстоятельства, финансовое положение, возможности в плане социальной поддержки и, что самое главное, собственные ценности и взгляды на то, что представляет собой полноценная человеческая жизнь.
В ходе любого биоэтического анализа неизменно возникает элемент напряженности, поскольку в тот или иной момент кто-то должен принять решение об объеме медицинской помощи или ее прекращении, и кому здесь должно принадлежать последнее слово, определить трудно. Проблема власти связана не только с уровнем принятия решений, но и с ответом на вопрос, существует ли вообще в некоторых случаях «последняя инстанция». Специалисты по политической и биоэтической теории как правило предполагают, что для разрешения споров такая инстанция необходима, но здесь есть и альтернативные варианты. В частности, новый термин «полицентричность» обозначает давно уже известную науке систему, в рамках которой существует более одного центра власти, или такой центр вовсе отсутствует (Polanyi 1951; Ostrom, Allen 2008).
Полицентричная система напоминает паутину, где каждая составляющая соединена со всеми другими. Когда один элемент паутины смещается, сдвигаются и остальные ее части. Применительно к процессу принятия решений полицентричность касается не столько вопроса о том, кому должно принадлежать последнее слово в каждом случае, сколько постепенной эволюции норм и ценностей в масштабе всего общества, обеспечивающей гибкую реакцию индивидов на конкретные ситуации. Один из примеров полицентричного порядка — эволюция прецедентного права в Англии: здесь не было одного лица, определявшего иерархическим путем, каким должен стать закон. Напротив, решения и выработка принципов были растянуты во времени: они, словно нити паутины, распространялись на различные сферы права, доходили до конкретных судей, уходили вперед и назад по хронологической шкале. Если субсидиарность касается вертикального уровня принятия решений, то полицентричность — как вертикального, так и горизонтального: в рамках этого порядка не существует одного центрального органа власти, а решения принимаются постепенно, как во времени, так и в пространстве.
Полицентричная система полезна, поскольку допускает постоянную адаптацию к меняющимся обстоятельствам и не предусматривает единственной «суверенной» властной инстанции. Более того, подобный порядок обеспечивает взаимодействие как по вертикали, так и по горизонтали. При принятии решения о прекращении жизни пациента, находящегося в коме, семье могут оказывать помощь врачи, биоэтический комитет больницы и религиозные лидеры, причем каждая из этих сторон адаптирует и меняет свою позицию в ответ на действия других. Более того, если принятое решение вызовет неоднозначную реакцию, администрация других больниц, врачи и общественность в целом могут скорректировать собственное поведение, чтобы изменить исход других аналогичных случаев без участия законодательной или судебной власти.
Иллюстрацией принципа полицентричности в действии может служить случай с младенцем Л. (Paris, Reardon 1993). Врачи отказали этой новорожденной девочке в лечении вопреки желанию ее матери. Последняя требовала предоставить дочери всю возможную медицинскую помощь, но врачи считали, что бесполезное лечение нарушает данную ими профессиональную клятву «не навредить». Когда мать не смогла найти врача, который был бы готов обеспечить младенца Л. требуемым лечением, она обратилась в суд. В конечном итоге доктор, желающий лечить ребенка, все же нашелся, что позволило разрешить правовой конфликт (но не лежащие в его основе моральные разногласия). Полицентричное общество допускает плюрализм ценностей, способствующий как вертикальному, так и горизонтальному взаимодействию акторов. То, что по мнению одного врача является нарушением профессиональных обязательств, другой медик, возможно не сочтет таковым, поскольку ранжирует эти обязательства по-иному. Таким образом, полицентричность позволяет индивидам, видящим, что другие принимают решения, которые не приняли бы они сами, вмешаться в ситуацию и сохраняет за врачами и пациентами ту моральную самостоятельность, что становится жертвой упрощенных правовых или централизованных систем.
В недавнем прошлом, когда комитеты по биоэтике еще не приобрели нынешнюю популярность, последней инстанцией при принятии таких решений были (да и сегодня зачастую остаются) суды. Конечно, у вас может возникнуть вопрос: почему же нельзя считать суд идеальным форумом для урегулирования спорных случаев? Что ж, во-первых, в некоторых конкретных ситуациях суды допускают ошибки. Мотлу Броди и его семье повезло в том смысле, что мальчик скончался еще до окончания апелляционной процедуры, а Хейли Путре посчастливилось прийти в себя раньше, чем суд вынес окончательное решение. В случае с Мотлом родителям не пришлось стать свидетелями отключения систем жизнеобеспечения, что противоречило их убеждениям. А апелляция приемного отца Хейли не дала ей погибнуть.
Помимо конкретных ошибок, вмешательство судов в биомедицинские споры вообще нежелательно — по двум причинам. Во-первых, такие споры носят антагонистический характер: каждая из сторон считает, что она полностью права, а оппоненты ошибаются. Решения по биомедицинским вопросам представляют собой не подтверждение чьей-то правоты, а трагические дилеммы. Ошибается ли медицинское сообщество, выработав разумное определение смерти с учетом небезграничности ресурсов и научных представлений о связи между мышлением и мозгом? Конечно нет. Тогда может быть иудаисты ошибаются, предлагая собственный критерий смерти, основанный на обязанностях родственников перед больными и их представлениях о загробной жизни? Тоже нет. Ни о той, ни о другой стороне нельзя сказать, что она права или ошибается, и ни одна из них не может доказать, что она права, а оппоненты неправы. Таким образом, создается тупиковая ситуация — не потому, что одна сторона отказывается признавать очевидное, а потому, что позиция каждой из них отражает один из важных аспектов жизни людей. И судебная система не может и не должна определять, какой из этих двух противоречащих друг другу наборов ценностей должен иметь приоритет.
Во-вторых, судебные решения по идее должны касаться правовых вопросов, а не нравственных, этических и практических проблем. Иными словами, хотя именно с последними судьи постоянно имеют дело, они сами являются специалистами-правоведами. Они не эксперты по семейным отношениям, не врачи, не специалисты по болевым ощущениям и не религиозные лидеры. Правовые же вопросы в случаях, о которых мы говорим, как правило не являются первоисточником конфликта. Постановление суда относительно того, обладает ли Министерство социальных служб штата Массачусетс необходимыми полномочиями, чтобы отключить систему жизнеобеспечения маленькой девочки, находящейся в коме, не разрешает и даже не учитывает лежащий в основе дела нравственный конфликт. Более того, правовая подготовка судей никогда или почти никогда не охватывает сложное хитросплетение биоэтических принципов, а потому в этих вопросах они скорее всего доверятся специалистам-медикам, и их решения не смогут служить адекватным барьером против злоупотреблений в биомедицине.
У судов в таких ситуациях, конечно, есть своя роль, но она состоит в толковании законов, а также пресечении принудительных или мошеннических действий. Суды могут быть защитниками прав индивидов, особенно тех, кто не может за себя постоять, — малолетних, инвалидов, стариков — от возможных злоупотреблений, а также интерпретировать содержание завещаний и других правовых документов, которые оставляют после себя люди. Они «заточены» под выполнение именно таких функций, и со временем, когда судебная система накопит большой опыт рассмотрения дел, связанных с биомедицинскими конфликтами, она выработает прецеденты и принципы, способные служить ориентирами при принятии решений, что придаст последним больше предсказуемости и легитимности.
Ради биоэтики и самой судебной системы судам не следует вмешиваться в ситуации, где отсутствуют признаки принуждения или мошенничества, или где речь идет не о правовых, а о морально-этических принципах. Рассмотрение таких дел никак не повышает авторитет судебной системы, но при этом порождает недовольство у части людей и создает риск превращения сложного диалога по вопросам верований и ценностей в простую дихотомию «выиграл/проиграл». Именно правовой подход к конфликтам, находящимся за пределами права, оборачивается чрезвычайной поляризацией дискуссий о биомедицинских вопросах, а значит, в конечном итоге вредит людям.
К биоэтике классического либерализма
Как должна выглядеть классическая либеральная биоэтика? Возможно, мой ответ не устроит тех, кому нужны «парадигмы» и «системы»: ведь классическая либеральная биоэтика по определению неупорядочена, сложна и несовершенна. Ее будут отличать смирение, признание важности индивидуальных интересов, и убежденность в том, что централизованная суверенная власть, например, судебная и законодательная — не лучший инструмент для достижения тонкого баланса, необходимого, чтобы обеспечить достоинство и самостоятельность пациентов, ответственное выполнение врачами профессиональных обязанностей, и благо общества в целом. Классическая либеральная биоэтика должна уважать убеждения индивидов при одновременном учете общественных интересов. Она откажется от централизованного принятия решений (а значит, и простых ответов) в пользу локализованного, индивидуализированного и полицентричного процесса, подверженного постепенной эволюции, а не навязываемого людям (будь то пациентам или врачам) сверху. Классическая либеральная биоэтика — это плюралистическая, полицентричная система, основанная на самостоятельности пациента, но при этом обеспечивающая ему поддержку медицинского сообщества, религиозных лидеров, экспертов по этике и юристов. В то же время никому из этих акторов не должно принадлежать право окончательного решения. В конечном итоге биоэтика должна строиться на признании ограничений, обусловленных состоянием человека, а также сложных стремлений и ценностей, составляющих человеческую природу. Подобная биоэтика будет негладкой, беспорядочной, раздражающей, как сама наша жизнь, но именно из-за такого сходства она станет наилучшим ориентиром для принятия решений, касающихся здоровья, жизни и смерти.
Либеральная биоэтика отличается от консервативной тем, что поддерживает индивидуальную свободу, а не обеспечивает в первую очередь сохранение человеческого достоинства или соответствие этических принципов тем или иным религиозным постулатам. Либеральная биоэтика отличается и от мейнстримовской прогрессивной биоэтики: согласно ее принципам, исследования и принятие решений в сфере биомедицины должны определяться не властью государства, а спонтанным порядком. Прогрессивный подход отдает предпочтение законодательному и бюрократическому регулированию над вдумчивым, постепенным процессом формирования «обычного права». Кроме того, в своей основе он носит антииндивидуалистический характер: при выработке политического курса предписывает руководствоваться мнением технократов и «экспертов». Наконец, нельзя ставить знак равенства между либеральной (в духе классического либерализма) и либертарианской биоэтикой, хотя их зачастую путают друг с другом[9]. Классический либерализм признает ограниченность возможностей науки и совершенно несовместим с «глубоким» либертарианством, отвергающим даже неформальный социальный контроль над поведением индивидов. В частности, представители классического либерализма не могут принять прогрессистский пыл некоторых радикальных либертарианцев, считающих отсутствие каких-либо ограничений в науке ключом к совершенствованию человека. Классический либерализм придает важнейшее значение свободе личности, но при этом, в духе Джона Донна, исходит из того, что человек — не остров, и свободу необходимо уравновешивать и (там, где это возможно) совмещать с мириадами других ценностей, способствующих процветанию человека. Наконец, и это самое главное, сторонники классического либерализма с подозрением относятся к любым формам перфекционистских теорий.
Цель либеральной биоэтики — способствовать формированию своеобразного «биоэтического прецедентного права», с помощью которого мыслящие люди, реагируя на конкретные ситуации, принимали бы решения, влияющие, но не обязывающие к чему-либо тех, кто будет принимать решения в других похожих, но не идентичных случаях. Впрочем, больше всего оно должно напоминать обычное право, поскольку роль судов в этом процессе будет минимальной. В рамках этого обычного права лицами, принимающими решения, должны быть пациенты, их родные, врачи и представители общественности в целом. При этом все они будут взаимодействовать друг с другом, как разные ниточки одной паутины, реагируя на действия тех, кто принимал решения в прошлом, учась у них, исправляя допущенную несправедливость за счет выработки локализованных норм и правил, основанных на интуиции и ценностях самих людей.
Одним из многих потенциальных недостатков такой системы является ее опора на нравы и обычаи людей (то, что называется «социальным капиталом»), которые должны быть готовы выносить суждения и критиковать решения, принимаемые пациентами, врачами, администрацией больниц и политическим руководством, а также менять собственное поведение в ответ на решения, принятые другими. Это по силам лишь просвещенным гражданам, отвергающим поляризующие аргументы специалистов по биоэтике, которые, похоже, стремятся убедить общественность, что никакие человеческие ценности нельзя ставить выше здоровья как такового[10]. В этом заключается проблема для сторонников классического либерализма и тех, кто критически воспринимает современную науку в целом: в конечном итоге решение о том, каким путем должна развиваться наша биомедицина, должно основываться на нравственной интуиции простых людей.
Пожалуй, подлинным призванием мыслящих специалистов по биоэтике должно стать именно подключение общественности к процессу, организация дискуссий, участие в объяснении сложных проблем и подготовке людей к тому моменту, когда и им самим придется столкнуться с неизбежным трагизмом человеческого существования. Таким образом, подход с позиций классического либерализма позволит преодолеть кризис биоэтики, вооружив людей целями и необходимыми принципами и придав реалистичность их ожиданиям, а также делегировать право принятия окончательных решений людям в целом. Не стоит доверяться известной поговорке: «Кто опирается на людей, тот строит дом на песке». Будем надеяться, что у нравственной интуиции людей более надежный фундамент.
Примечания
Beaten Comatose Girl Breathes on Her Own // Associated Press. 2006. January 19.
Associated Press 2008a
Brain Dead Boy at Center of Controversy Dies // Associated Press. 2008. November 16.
Associated Press 2008b
Calif. Surgeon Faces Trial in Organ Donation Case // Associated Press. 2008. November 2.
Associated Press 2008с
Parents Oppose End of Care for Brain Dead Son // Associated Press. 2008.
Bacon [1626] 1989
Bacon F. The New Atlantis. Wheeling, Ill.: Harlan Davidson, 1989.
Bailey 2005
Bailey R. Liberation Biology: The Scientific and Moral Case for the Biotech Revolution. Amherst, N.Y.: Prometheus Books, 2005.
Blank, Bonnicksen 1993
Debates over Medical Authority: New Challenges in Biomedical Experimentation / Ed. by R. Blank, A. Bonnicksen. N.Y.: Columbia University Press, 1993.
Burke [1790] 1999
Burke E. Reflections on the Revolution in France. New York: Oxford University Press, 1999.
Carmen 2005
Carmen I. Politics in the Laboratory: The Constitution of Human Genomics. Madison University of Wisconsin Press, 2005.
Delsol 1992
Delsol Ch. L'Etat Subsidiaire. Paris: Presses Universitaires de France, 1992.
Delsol 2003
Delsol Ch. Icarus Fallen: The Search for Meaning in an Uncertain World / Translated by R. Dick. Wilmington, Del.: ISI Books, 2003.
Delsol 2006
Delsol Ch. The Unlearned Lessons of the Twentieth Century / Translated by R. Dick. Wilmington, Del.: ISI Books, 2006.
Hayek 1945
Hayek F.A. The Use of Knowledge in Society // American Economic Review Vol. 35. № 4 (1945). P. 519-530.
Hobbes [1651] 1996
Hobbes Th. Leviathan. Edited by Richard Tuck. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press, 1996.
Klein 2006
Klein D. Liberty, Dignity, and Responsibility: The Moral Triad of a Good Society // The Challenge of Liberty: Classical Liberalism Today / Ed. by R. Higgs, C. Close. Oakland, Calif.: Independent Institute, 2006.
Locke [1689] 1988
Locke J. Two Treatises of Government. Edited by Peter Laslett. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press, 1988.
Madison 1900
The Writings of James Madison, Comprising His Public Papers and His Private Correspondence / Ed. by G. Hunt. N.Y.: G. P. Putnam's Sons, 1990. Vol. 6.
Montesquieu [1748] 1989
Montesquieu, Baron de Secondat. The Spirit of the Laws. Edited by A. Cohler, B. Miller, H. Stone. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press, 1989.
Ostrom, Allen 2008
Ostrom V., Allen B. 2008. The Political Theory of a Compound Republic. N.Y.: Lexington Books, 2008.
Paris, Reardon 1993
Paris J., Reardon F. Physician Refusal of Requests for Futile or Ineffective Interventions // Debates over Medical Authority: New Challenges in Biomedical Experimentation / Ed. by R. Blank, A. Bonnicksen. N.Y.: Columbia University Press, 1993.
Pipes 1999
Pipes R. Property and Freedom. N.Y.: Alfred A. Knopf., 1999.
Polanyi 1951
Polanyi M. The Logic of Liberty. Indianapolis, Ind.: Liberty Fund, 1951.
Reilly 1991
Reilly Ph. The Surgical Solution: A History of Involuntary Sterilization in the United States. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1991.
Sang-Hun 2009
Sang-Hun Ch. Disgraced Cloning Expert Convicted in South Korea // New York Times. 2009. October 26.
Smith [1766] 1982
Smith A. Lectures on Jurisprudence / Ed. by R.L. Meek, D.D. Raphael, P.G. Stein. Indianapolis: Liberty Fund, 1982.
Smith [1776] 1904
Smith A. An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations / 5th ed. Edited by Edwin Cannan. London: Methuen, 1904. Vol. 1-2.
Wolf 1990
Wolf S. Near Death - in the Moment of Decision // New England Journal of Medicine. Vol. 322. № 3 (1990. January 18). P. 2087-2210.
Впервые: A Classical Liberal Response to the Crisis of Bioethics // The Independent Review. Vol. 15. № 1 (Summer 2010).
