Майкл Тэннер, Каха Бендукидзе, Андриа Урушадзе, Фредерик Редер Реформа здравоохранения в Грузии

В этих условиях пациенты зачастую не получают необходимой помощи в «бесплатной» системе. Им приходится искать способы стимулирования лечащих врачей и других поставщиков медицинских услуг. Обычно такие стимулы носят финансовый характер и называются неофициальными платежами или взятками.

Весьма наглядным примером дороговизны «бесплатной» медицины может служить ситуация в румынской системе здравоохранения. По оценке Всемирного банка, в случае пребывания в больнице румынам приходится тратить на неофициальные платежи до 75% месячного дохода семьи. Данные одного из опросов, проведенных социологической маркетинговой службой IMAS, показывают: 85% граждан Румынии считают, что без взятки медицинскому персоналу им не будет оказана стандартная медицинская помощь. Частные поставщики медицинских услуг, имеющие современное оборудование и более квалифицированных специалистов, зачастую берут с пациентов меньше, чем коррумпированные врачи из «бесплатных» больниц. В результате в стране появилась параллельная система частных больниц, предлагающих людям куда более качественную медицинскую помощь за те же — или даже меньшие — деньги.

Политическое руководство стран Восточной Европы — прежде всего Польши, Словакии и Чехии — начало осознавать недостатки государственного здравоохранения и позитивно оценивать растущее значение частного оказания и финансирования медицинских услуг.

Республика Грузия в последнее время всего за два года осуществила одну из самых радикальных в мире реформ здравоохранения. Прежде Всемирная организация здравоохранения оценивала медицинскую систему Грузии как одну из худших в мире. «Бесплатная» медицина была поражена всепроникающей коррупцией. Реформаторы во главе с тогдашним министром по координации экономических реформ Кахой Бендукидзе решили упразднить недееспособную «систему единого плательщика», доставшуюся в наследство от СССР.

На смену государственному медицинскому страхованию пришли страховые ваучеры для бедняков и престарелых. Эти ваучеры покрывают покупку базового пакета услуг частной компании медицинского страхования. Частные страховые компании конкурируют за привлечение этих пациентов и остальных граждан, у которых есть выбор — приобрести страховку или оставаться незастрахованными. Обязательное медицинское страхование отменено. В результате этих рыночных реформ частные страховые компании и больничные сети за последние три года построили более 100 современных стационаров.

Всего через пять лет полная перезагрузка грузинской системы здравоохранения начала давать позитивные результаты для пациентов. Показатели здоровья населения — такие, как детская смертность и средняя продолжительность жизни, — значительно улучшились. Доля неофициальных платежей в совокупных расходах на здравоохранение сократилась с 40% до менее чем 5%. По оценкам грузинских экспертов в области здравоохранения, цены на медицинские услуги благодаря реформам снизились на 40%. Конкуренция и частное предпринимательство создали многообразный ландшафт медицинских услуг, включающий больницы и организации профилактической медицины, страховые планы и свободу выбора. Эта плюралистическая конкурентная система обеспечивает постоянные инновации, основанные на потребностях пациентов. Либерализация грузинской системы здравоохранения привлекла иностранных инвесторов, приносящих с собой не только капиталы, но также зарубежные навыки и передовой опыт.

К частному здравоохранению движутся не только страны с переходной экономикой. Швеция и Германия, в которых зачастую видят образец демократического социализма, обеспечили за последние годы резкий рост частных медицинских услуг. В результате двадцати лет приватизации почти 40% немецких больниц принадлежат коммерческим компаниям. Для сравнения: в США, по данным Американской ассоциации больниц, аналогичный показатель составляет только 20%. Приватизация больниц обеспечила существенное повышение качества медицинской помощи. Благодаря росту эффективности расходы на лечение снизились, то есть более качественные услуги стали стоить дешевле.

Печальная истина такова: страны, экспериментирующие с социализацией медицины, зачастую получают катастрофически низкое качество услуг, высокий уровень коррупции, неэффективное использование дефицитных ресурсов. Пациенты будут вновь и вновь пытаться обойти эту систему или платить параллельным частным структурам. Поэтому многие страны принимают меры по укреплению частного сектора, расширяют свободу выбора и допускают конкуренцию в здравоохранении. Результатом становится гигантское улучшение доступности и качества медицинских услуг, оказываемых гражданам.

В данной книге подытоживается опыт двух главных архитекторов медицинской реформы в Грузии — бывшего министра по координации экономических реформ Кахи Бендукидзе и бывшего министра здравоохранения Андриа Урушадзе. Кроме того, стороннюю оценку грузинских реформ дает Майкл Тэннер из вашингтонского Института Катона. Точки зрения этих экспертов, составившие книгу, должны послужить «дорожной картой» для политиков при осуществлении успешных реформ здравоохранения в странах Восточной Европы — и не только.

Глава 1. Стартовая ситуация в грузинском здравоохранении

Избавление от советской медицины

За последние десятилетия система здравоохранения в Грузии прошла через несколько этапов преобразований. С распадом СССР в 1991 году Грузия стала независимым государством, но, увы, многие из ее проблем все еще уходят корнями в прошлое.

До 1991 года здравоохранение Грузии строилось по советской модели всеобщей и бесплатной медицинской помощи. К сожалению, у многих грузин сегодня проявляется необоснованная ностальгия по «старым добрым» советским временам: они считают, что тогда медицинская система щедро финансировалась, обеспечивала всем равную возможность получить бесплатное лечение, а персонал отличала высокая нравственность.

Многие годы советская пропаганда трубила о превосходстве «социалистического» здравоохранения и неизбежности его торжества над «капиталистической» медициной. Сегодня более точный анализ медицинской статистики показывает, что стагнация грузинской экономики и проблемы с ее сектором здравоохранения начались задолго до обретения независимости в 1991 году.

Поклонники советской системы скажут, что здравоохранение в СССР было одним из главных приоритетов, но в действительности еще до 1991 года оно деградировало и все сильнее страдало от недофинансирования. Долгое время Советский Союз был единственной промышленно развитой страной, где доля валового внутреннего продукта (ВВП), расходуемая на здоровье граждан, падала от года к году.

В т.н. «период застоя» при Генеральном секретаре ЦК КПСС Леониде Брежневе в системе здравоохранения возникали все более серьезные проблемы, оказавшиеся в центре внимания во времена Перестройки во второй половине 1980-х. В последние годы существования СССР расходы на здравоохранение составляли всего 3–4% ВВП. Это было вдвое меньше тогдашних средних показателей по странам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Доля медицинских расходов в госбюджете в 1955–1965 годах снизилась с 9,8% до 6,6%, а в 1978–1986 годах — с 5,2% до 4,3% ^[1]. После распада СССР новым независимым государствам досталась в наследство система здравоохранения в состоянии хронического раздрая.

Из-за постоянного недофинансирования грузинская медицина оказалась в критической ситуации и продолжала деградировать. Хотя больше половины медицинских сооружений были построены до 1940 года, государство направляло средства на строительство новых объектов, а не на модернизацию или хотя бы текущий ремонт существующих. В 1988 году в республике строилось 115 медицинских объектов — большинство из них так до сих пор и не завершены.

В предреформенные годы острой проблемой стал также дефицит необходимого медицинского оборудования и неправильное использование людских ресурсов. В грузинском секторе здравоохранения было занято более 120 000 человек. Плотность охвата населения врачами была самой высокой в мире — один доктор на 197 человек. Плохая подготовка медиков, их недостаточная трудовая загрузка, некачественное управление медицинскими учреждениями — все это крайне негативно отражалось на эффективности услуг здравоохранения в Грузии ^[2].

Представления о равенстве в том, что касается здравоохранения, тесно связаны с идеей социальной справедливости, основанной на принципах перераспределения ^[3]. По советским законам все граждане имели равный доступ к медицинской помощи. На деле же не менее половины медицинских расходов в СССР направлялись на финансирование так называемого Четвертого управления Министерства здравоохранения, занимавшегося исключительно лечением представителей политической элиты, составлявшей менее 1% населения. Остальным 99% приходилось довольствоваться услугами системы, на которую тратилось лишь 1,5–2% ВВП (при том, что совокупные расходы на здравоохранение в последние годы существования социалистической медицины равнялись 3–5% ВВП).

Даже в 2001 году ассигнования на медицинские учреждения Министерства внутренних дел Грузии почти втрое превышали расходы на общедоступные клиники. Это ведомство получало средства скопом, в рамках бюджетной статьи — как в СССР. По действовавшим правилам и нормам использовать эти средства можно было на нужды сотрудников министерства и, в некоторых случаях, членов их семей ^[4].

По словам экономиста Юрия Мальцева, государственная бюрократия и функционеры Коммунистической партии поняли, что якобы эгалитарная система здравоохранения СССР не способна эффективно обеспечить медицинскую помощь населению, еще в 1921 году, через три года после национализации здравоохранения Лениным. Поэтому, как и во всех странах с обобществленной медициной, была создана двухуровневая система — один уровень для масс, другой — для чиновников и их прислужников из числа интеллигенции, с намного лучшим качеством услуг. В СССР нередки были случаи, когда рабочие и крестьяне умирали в государственных больницах, а оборудование, способное спасти им жизнь, простаивало без дела в лечебных учреждениях, предназначенных для номенклатуры ^[5]. Печальная истина заключается в том, что в рамках «эгалитарной» советской системы некоторые пациенты были «равнее других».

Коррупция
Неэффективная бюрократическая система СССР вкупе с постоянным недофинансированием создавали плодородную почву для коррупции и черного рынка, в том числе и в здравоохранении.

Формально медицинские услуги были бесплатны, но их предоставление было обусловлено в действительности развитой системой неформальных платежей, обеспечивавших качественное лечение. Такой подкуп не воспринимался как коррупция, поскольку к нему были одинаково готовы и врачи, и пациенты. По идеологическим причинам зарплаты медиков были ниже, чем у других специалистов, и эта разница компенсировалась неофициальными платежами. В некоторых случаях «вознаграждение» медицинскому персоналу принимало форму различных подарков. Такой черный рынок, изымавший из общедоступного обращения медицинские ресурсы, работал против тех, кто больше всего нуждается в помощи, — против бедняков.

К сожалению, в большинстве союзных республик «неформальный рынок» в здравоохранении стал нормой. Так, в Эстонской ССР большинство врачей регулярно получали от пациентов дополнительную плату в виде подарков или наличных ^[6]. В РСФСР такого рода дополнительные платежи врачам получили название «благодарность». В азиатских республиках коррупция в медицинских учреждениях воспринималась как нечто само собой разумеющееся.

На Западе подобные платежи врачам воспринимались бы как взятки за привилегированный доступ к медицинским услугам, однако в рамках советской системы они представляли собой неофициальный механизм оплаты услуг ^[7].

Вместе с тем, незаконные платежи были не единственной формой коррупции. Выделение бюджетных средств на лечение, закупку нового оборудования, найм дополнительного персонала и создание достаточных запасов медикаментов также сопровождалось взятками и подарками.

Даже в постсоветской Грузии подобная практика в основном сохранилась и отчасти обрела легитимность.

Качество медицинских услуг
Бюрократические пороки советской системы здравоохранения не были единственной проблемой. Преобладавший в СССР подход далеко отстоял от идеалов доказательной медицины, принятых на Западе. Диагностические критерии зачастую сильно отличались, а многие применявшиеся методы медикаментозного лечения и физиотерапии были неизвестны на Западе.

В целом для лечения в СССР были характерны применение устаревших препаратов, длительность процедур, обилие уколов, низкий порог критериев для помещения больного в стационар или обращения к хирургическим методам. Подобная культура чрезмерной диагностики создавала опасность для здоровья пациентов, усиливала резистентность к лекарствам, оборачивалась повышением медицинских расходов и способствовала хронической нищете советской медицины.

С момента отмены Клятвы Гиппократа в самом начале революционных событий 1917 года, советское государство разрушало основы врачебной профессии, подчеркивая, что врач обязан защищать интересы государства, а не отдельного человека. Когда советская империя рухнула, некоторые доктора приветствовали появившуюся возможность перемен. Но, к сожалению, многие другие, особенно те, кто имел санитарно-эпидемиологическую специализацию, испытывали ностальгию по прежним методам, обеспечивавшим эффективный контроль над заболеваниями в ущерб правам человека ^[8].

Влияние на здоровье нации
Скудость капиталовложений, низкий моральный дух во врачебной профессии, неэффективность усилий, направленных на улучшение работы здравоохранения, привели к стагнации, а затем и к падению уровня здоровья в последние десятилетия существования СССР.

Ситуация со здоровьем населения в стране с середины 1960-х годов неуклонно ухудшалась. По данным за 1990 год средние показатели Грузии были значительно ниже, чем в других странах Европы. Средняя продолжительность жизни равнялась 68,1 годам у мужчин и 75,7 годам для женщин, тогда как в Западной Европе она составляла, соответственно, 71 год и 78 лет.

Уровень детской смертности (УДС) за предыдущие 30 лет сократился на 50%, но все равно был вдвое выше, чем в западноевропейских странах. Низкое качество антенатальной и неонатальной помощи приводило к тому, что 30% случаев детской смертности приходилось на первые три дня жизни. Уровень материнской смертности (УМС) по оценкам был в четыре с лишним раза выше, чем в Западной Европе ^[9].

В апреле 1991 года Грузия официально провозгласила независимость. От СССР страна получила здравоохранение, пребывавшее в состоянии хронического профессионального и финансового кризиса. Существующие проблемы сектора здравоохранения усугубились экономическими неурядицами, возникшими после распада Советского Союза.

В первые годы независимости в Грузии формально сохранялась «бесплатная» медицина, унаследованная от советской системы. Конечно, после демонтажа плановой экономики бесплатность медицинских услуг была иллюзорной. В результате государственные расходы сокращались, и выделение средств сектору здравоохранения было ограниченным. К концу 1993 года ВВП страны снизился на 78%, экономический кризис привел к резкому сокращению государственных доходов, что не могло не отразиться на ассигнованиях на здравоохранение: они упали до 0,8 доллара США на душу населения в год ^[10]. Бюджетные доходы больше не позволяли поддерживать крайне неэффективную государственную медицину.

В первые годы независимости медицинские услуги формально финансировались из общих доходов бюджета. К сожалению, экономика страны находилась в состоянии полного коллапса, что оборачивалось хроническим недофинансированием сектора здравоохранения. Из-за перебоев с подачей электроэнергии медицинские учреждения надолго оставались без света, воды и тепла. Зарплаты, которые государство платило медикам, были чисто символическими — их годовой доход не дотягивал даже до месячного прожиточного минимума в Грузии. Главным источником финансирования сектора здравоохранения стали частные средства. Пациентам приходилось оплачивать полную стоимость многих услуг. По данным из разных источников в Грузии 66˜˜–87% совокупных медицинских расходов оплачивались населением. Система профилактики заболеваний тоже рухнула: в частности, в первой половине 1990-х фактически прекратилась иммунизация населения ^[11].

После 1991 года здоровье населения Грузии продолжало ухудшаться. УДС вырос на 13%, достигнув в 1993 году 21,4 смертных случаев на тысячу родившихся детей. УМС также повысился из-за увеличения количества родов вне стационаров. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 35%, а общий стандартизированный по возрасту уровень смертности — на 18% ^[12].

Первая волна реформ в здравоохранении, 1995–2000 годы
После нескольких лет вооруженных конфликтов и брожения в обществе парламентские выборы и принятие новой Конституции Грузии в 1994 году привели к политической и экономической стабилизации. В 1995 году правительство в ответ на жестокий финансовый кризис осуществило реформу системы здравоохранения, связанную с социальным страхованием, взносами пациентов и новыми платежами поставщикам услуг. Главой целью этих шагов был приток средств в отчаянно недофинансированную систему.

Масштабные реформы включали переход к более многообразным механизмам финансирования и оказания медицинских услуг. Система первичной медицинской помощи была укреплена, приватизирована, повысилась эффективность работы больниц, вводились новые схемы покупки и оплаты медицинских услуг. За счет слияния министерств здравоохранения и социального обеспечения в 1999 году социальные службы и медицина стали взаимодействовать теснее.

Экономический контекст
В 1993–1994 годах в Грузии, как и в большинстве постсоветских государств, началось оздоровление экономики. К несчастью, уже в скором времени, в 1997–1998 годах, страна вошла в новый период экономических потрясений. Продолжающиеся распри и кризис в России снова бросили Грузию в период экономической стагнации и общественных неурядиц, продолжавшийся до конца 2001 года. В результате рецессия в Грузии оказалась глубже и длительнее, чем в других странах, переходивших от коммунизма к капитализму.

Резкие различия в экономическом развитии постсоветских государств и других стран Восточной Европы в переходный период были обусловлены рядом факторов: в частности, засильем коррупции, ошибками в приватизации, слабым уровнем исполнения законов и географической удаленностью от Евросоюза. В совокупности эти факторы привели к экономическому коллапсу и полному краху реформы здравоохранения в девяностые годы.

Реформы
Оплата по факту за медицинские услуги вводилась в надежде на сокращение неофициальных платежей. Была легализована плата за услуги, не входящие в базовый пакет услуг (БПУ), и введена частичная оплата пациентом некоторых услуг из этого пакета. Поначалу БПУ состоял из девяти федеральных и пяти обязательных муниципальных медицинских программ. Позднее пакет был увеличен до 28 федеральных и 8 муниципальных программ. Однако это расширение не сопровождалась соответствующим увеличением ассигнований. Поэтому все государственные медицинские программы стали вновь страдать от сильного недофинансирования.

В ответ на общий дефицит доходов бюджета и для вливания в здравоохранение дополнительных ресурсов правительство Грузии ввело систему медицинских программ с софинансированием через обязательное социальное страхование. Бремя страхового сбора было поделено между работодателями и работниками (3% +1%). Дефицит в системе социального страхования предполагалось покрывать за счет трансфертов из общих доходов государства. Муниципальные фонды здравоохранения получили дополнительные средства из городских бюджетов. Взносы в муниципальные фонды здравоохранения рассчитывались по «плоской» ставке на душу населения в зависимости от количества жителей в городе, но должны были составлять как минимум 2,5 лари ^[13]. К сожалению, в ситуации, когда большинство людей не имеет работы или занимается индивидуальной трудовой деятельностью, а налоговые органы заражены коррупцией, сбор налогов становится практически невозможным.

Доля расходов на здравоохранение в ВВП существенно снизилась — с 4 с лишним процентов в 1991 году до 0,7% в 1998 году и 0,59% в 1999. Реальные бюджетные ассигнования на здравоохранение в 1995–1998 годах были еще ниже. В 1997 году бюджет сектора здравоохранения был исполнен лишь на 55% ^[14]. В 2000 году бюджетные ассигнования на здравоохранение составляли около 11 долларов на душу населения, но реально медицинские учреждения получали намного меньше обещанного. Средств, выделенных на онкологическое лечение в 1999 году, хватало лишь на 700 пациентов, хотя нуждались в этих услугах примерно 2100 человек^[15].

Из-за того, что официальные компенсации пациентам оставались очень низкими, и оттого, что об официальной стоимости больничных услуг пациенты по большей части не знали, значительная часть реальных расходов больниц оказалась переложена на плечи пациентов, и доля неофициальных платежей вновь сильно выросла.

По данным Всемирного банка, в 1999 году на долю государства и страховых фондов приходилось лишь 22% расходов на здравоохранение. 78% стоимости медицинских услуг гражданам приходилось оплачивать из собственного кармана — этот показатель Грузии был самым высоким в регионе. Такой масштаб трат привел многие семьи к нищете.

Соотношение государственных и частных расходов на здравоохранение в семи странах СНГ в 1998 году — государственные vs. частные^[16]

Перенос основного бремени финансирования здравоохранения на граждан привел к существенному снижению доступности медицинских услуг и, как следствие, уровня пользования ими. Лишь 46% больных обращались за помощью к врачам, а 20% занимавшихся самолечением делали это потому, что не могли позволить себе врачебную помощь ^[17].

Осенью 2001 года в восьми странах бывшего СССР были проведены количественные социологические исследования по репрезентативной выборке, чтобы выяснить, сколько людей в предыдущем году обращались к медикам. Выяснилось, что из всех восьми государств ^[18] наихудшая ситуация с доступностью медицинских услуг сложилась в Грузии. Почти 77,5% грузинских респондентов сообщили, что им не по карману помощь квалифицированного медработника, выше всех других стран оказался в Грузии и уровень неофициальных платежей за консультации медиков.

На самом деле неофициальная плата врачам и медсестрам была давним обычаем медицины на территории бывшего СССР, укоренившимся еще при коммунистическом режиме. Эта практика в основном сошла на нет лишь в прошлом десятилетии. Однако до тех пор она, по всей вероятности, не вызывала озабоченности. Чаще всего платежи из собственного кармана и подарки врачам встречались в Грузии (65%).

Процент пациентов, неофициально плативших деньги или делавших подарки медикам на последней консультации, 2001 год^[19]

Процент взяток
То же исследование показало, что проблемы с финансированием повлияли и на процесс госпитализации. За короткий срок количество поступающих в стационары больных и средняя продолжительность их пребывания там резко сократились: для пациентов неотложной помощи второй из этих показателей упал с 15,3 дней на койко-место в 1991 году до 9,8 в 1997 году. Соответственно, больничная сеть, созданная в стране в советские времена, стала избыточной. Доля занятости койко-мест снизилась до тревожного уровня 27,6%.

Обследование 41 больницы в 1999 году показало, что большинство пациентов не знало официальных тарифов на больничные услуги, поскольку основная часть платежей (более 56%) была неофициальной. Только 20% грузин знали о том, что часть их медицинских расходов оплачивает государственный фонд ^[20].

Состояние больниц
От СССР Грузия унаследовала громоздкую и устаревшую медицинскую инфраструктуру. Необходимость оптимизации больничной сети в Грузии была очевидна. Крайне неэффективная, ресурсопоглощающая модель, созданная советскими бюрократами вроде Николая Семашко, не обладала нужной гибкостью для работы в условиях рыночной экономики.

Коммунистические лидеры измеряли достижения медицины числом коек и количеством персонала. В результате и то и другое зачастую имелось в избытке. Оплата поставщикам услуг также основывалась на исходных «мощностях», а не на показателях здоровья населения или результативности помощи.

Система отличалась перекосом в сторону вторичной помощи: ставка в ней делалась на больницы и растущее число врачей-специалистов на амбулаторном приеме — в то время как первичная помощь оставалась на откуп плохо подготовленным терапевтам. Все медицинские учреждения находились в собственности государства. Стимулов для повышения эффективности, для более качественного лечения и чуткого отношения к пациентам не было. В силу чрезвычайной централизованности самостоятельность руководства учреждений была крайне ограничена, а его квалификация, как следствие, невысока; докторов отличала узость специализации.

Считавшееся необходимым количество коек и персонала было относительно высоким по сравнению с Западной Европой. Отчасти это отражало дешевизну и доступность рабочей силы, но в основном было связано с характером самой системы.

Переходный период в очередной раз показал, что сектор здравоохранения — это неотъемлемая часть социально-экономической структуры, и было бы иллюзией полагать, что хронический спад в экономике и социальная деградация его не затронут.

Экономический кризис в постсоветских государствах привел к существенному сокращению сети поставщиков медицинских услуг. Из-за хронического недофинансирования общее число больниц резко уменьшилось — с 402 в 1988 году до 272 в 1998-м. Только в 1998–1999 годах число врачей сократилось на 20 с лишним процентов, а число медсестер — на 50%. Тем не менее в 1998 году в Грузии имелось больше докторов на душу населения (3,86 на 1000 человек), чем в других странах Центральной Европы и новых независимых государствах (2,49 и 3,72 соответственно).

Хотя больничная сеть за первые 10 лет независимости сократилась на 40%, число больниц на 100 000 жителей в Грузии по-прежнему вдвое превышало аналогичный показатель для Евросоюза.

Так, в Тбилиси на 1,28 миллиона жителей имелась 51 больница с почти 11 000 коек. В американской системе здравоохранения на такое количество людей хватило бы 3000 коек. Кроме того, несмотря на избыток койко-мест, медицинские учреждения Грузии не могли обеспечить высокое качество лечения. Здания и помещения в большинстве случаев обветшали и плохо подходили для медицинских целей.

Даже в 2007 году в Грузии был один из самых низких для Европейского региона Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показатель по госпитализации больных в порядке неотложной помощи (всего 6,3 на 100 человек). Для сравнения, средняя цифра по ЕС на то время составляла 17 на 100 человек, а для стран Содружества независимых государств — 20,7 на 100 человек ^[21]. Средняя продолжительность госпитализации в порядке неотложной помощи равнялась в 2007 году в Грузии 5,7 дней — это меньше, чем в среднем по ЕС (6,5 дней в 2006 году), и значительно меньше, чем в среднем по СНГ (11 дней в 2007 году)^[22].

Значительный избыток медицинского персонала и недостаток финансовых ресурсов для поддержания раздутой инфраструктуры вкупе с низким уровнем использования того и другого, требовали немедленных и радикальных мер по реструктуризации системы здравоохранения.

Согласно докладу Transparency International Georgia о больничном секторе Грузии (2012 год), до приватизации чаще всего упоминались следующие проблемы:

• устаревшая инфраструктура;
• неконкурентная среда;
• недостаточность и низкое качество услуг;
• слабое регулирование и управление;
• высокий уровень неофициальных платежей и коррупции;
• неравномерное распределение медицинских услуг по стране.

Единственной реальной стратегией реформирования больничного сектора в масштабе страны, позволяющей привести загруженность коек к приемлемому уровню в 75–80%, была ликвидация избыточных койко-мест (сокращение на 45–50%) с оптимизацией количества и местоположения медицинских учреждений.

В 1998–2000 годах было предпринято несколько попыток оптимизировать количество больниц и коек. Однако было бы наивно надеяться на немедленный успех таких реформ: коррупция в системе пустила глубокие корни, а у главных действующих лиц отсутствовала заинтересованность в изменении ситуации.

Необходимость реформ
В начале 2000-х необходимость реформ была очевидна. Здоровье населения за первые 10 лет независимости резко ухудшилось. Грузия была одной из немногих стран СНГ, где по двум из объявленных ООН в 2000 году Целей развития в новом тысячелетии (Millennium Development Goals) — снижению младенческой и материнской смертности — не наблюдалось сдвигов к лучшему.

По оценке ВОЗ ^[23], средняя продолжительность жизни человека, родившегося в Грузии в 2003 году, должна была составить 71 год — 75 для женщин и 67 для мужчин. Официальные грузинские данные по средней продолжительности жизни на 2001 год составляли 76,1 лет — 78,7 для женщин и 73,5 для мужчин. Разница между ними и оценкой ВОЗ связана, в основном, с недостаточным учетом детской смертности.

Факты говорят о том, что официальные 5 смертей на 1000 родившихся детей в Грузии составляли примерно половину реального показателя смертности. К сожалению, такой неполный учет был характерен и для других стран Южного Кавказа. В основном, это относится к смертности в возрасте до года, так что уровень неонатальной и младенческой смертности, скорее всего, также недооценивался.

На основе общенациональной статистики смертности и рождаемости за 2001 год можно предположить, что из 1000 родившихся в Грузии детей 27,6 умирали, не достигнув пяти лет. Введя поправку на известные искажения в статистических данных, например, недоучет в демографической статистике, ВОЗ оценила соответствующий показатель для Грузии: 45 детей на 1000 родившихся живыми умирали в возрасте до 5 лет.

Кроме того, согласно оценке ВОЗ, уровень смертности среди детей младше пяти лет в Грузии за 2000–2003 годы не изменился. При этом аналогичный показатель во всем Европейском регионе снижался в среднем на 3,5% в год ^[24].

В 1990–2002 годах УМС в Грузии увеличился почти на 80%, достигнув максимума в 1997 году. После него он упал на 22% к 2002 году. Для того, чтобы достичь показателя соответствующей Цели развития в новом тысячелетии к 2015 году, Грузии, по оценке ВОЗ, необходимо снизить его еще на 86%.

Среднемесячный доход	Уровень заболеваемости на 1000 человек	Уровень смертности на 1000 человек
Менее 30 лари	82	36
30–50 лари	27	27
Более 50 лари	8	2

Уровень заболеваемости и смертности для групп с разными категориями доходов, 1997 год

В 1998 году консультанты из американской фирмы Actuarial Research Corporation разработали для Грузии Общенациональную матрицу медицинских расходов, используя 1997 год в качестве базового, а 2000 год в качестве прогнозного. Предварительные подсчеты показали, что совокупные медицинские расходы в стране за 1997 год равнялись 312 миллионам лари, из которых 87% составляли личные платежи граждан. В эту категорию входили долевая оплата по государственным программам, прямая оплата услуг, не охватываемых государственными программами, и неофициальные выплаты поставщикам за услуги, покрываемые государственными программами.

Результаты исследования, проведенного в 2000 году Государственным статистическим управлением, показали, что 65% медицинских услуг в Грузии приходится на долю самолечения или бесплатной помощи родственников и соседей-врачей. 3% составляла неотложная помощь на дому, 14% — обычное амбулаторное лечение и 5,7% — лечение в стационарах. Частный сектор обеспечивал 10,4% услуг, а объем услуг, предоставляемых государством, был весьма ограничен — 24,6%.

В случае госпитализации бедные граждане Грузии тратили на оплату лечения 70% месячного дохода семьи, а более зажиточные — 60%. 40% семей из беднейшей пятой части населения вынуждены были одалживать деньги или продавать имущество для оплаты медицинских расходов.

Одним словом, в сфере здравоохранения Грузии в 1990-е годы возникло крайнее финансовое неравенство. У людей с низкими доходами, как видно из таблицы, приведенной выше, уровень заболеваемости и смертности был несоразмерно высок.

Страна имела самый низкий уровень использования медицинских учреждений в Европе и Центральноазиатском регионе — менее двух визитов в поликлинику на душу населения и пять госпитализаций на 100 человек. Заболев, человек зачастую становился беднее: расходы на госпитализацию выталкивали до 10% людей за черту бедности.

После неудачи первой волны реформ медицины плохо управляемая грузинская система здравоохранения находилась в состоянии коллапса. Энтузиазм общества в отношении перемен в медицинской сфере сменился пессимизмом.

Ситуация в грузинском здравоохранении на 2002 год

Уровень материнской смертности с 1990 по 1997 год увеличился примерно на 45%.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возросла на 35%.

Общий уровень смертности, стандартизированный по возрасту, повысился на 18%.

Средняя продолжительность жизни сокращалась.

Уровень детской смертности повысился с 7,6 в 1980 году до 20,1 в 2002-м.

Материнская смертность в 2002 году выросла с 36 до 46,6.

Платежи граждан составляли 80–85% медицинских расходов.

Инфраструктура здравоохранения устарела и была избыточна: 951 амбулаторное учреждение,114 амбулаторных отделений больниц, 512 акушерских пунктов на 1998 год — и при этом лишь 5% амбулаторных учреждений были оснащены необходимым оборудованием.

22 491 коек в больницах (488,5 коек на 100 000 человек, в Тбилиси — 740 коек на 100 000 человек) на 1999 год, при этом заполненность больниц в 1996–1997 годах составляла 28%.

Врач принимал в день в среднем 1,2 пациентов.

Доступность медицинских услуг для различных социальных групп, для жителей города и деревни была существенно неравной.

Медицинский персонал имел низкую квалификацию и был недоволен своим положением, получая в 2003 году до 20 лари (10 долларов) в месяц и завися преимущественно от неофициальных платежей.

Глава 2. Хроника реформы системы здравоохранения Грузии

Перефразируя Льва Толстого, заметим: каждая система здравоохранения нездорова по-своему. Даже если у разных систем здравоохранения возникают одни и те же проблемы (например, со справедливостью, эффективностью, качеством, безопасностью, результативностью лечения), каждая страна решает их по-своему, исходя из собственного уникального социально-экономического, политического и культурного контекста.

До 2003 года в Грузии уже было несколько реформ здравоохранения, продиктованных лучшими намерениями, но неэффективно реализованных. То, что хорошо выглядело в теории, плохо работало на практике. Прискорбная истина заключается в том, что в 1990-е — первые годы независимости — Грузия не смогла улучшить ситуацию со здоровьем населения, унаследованную от советской эпохи.

Несмотря на множество фактов, свидетельствующих об изъянах обобществленной медицины, оппоненты реформы упорно выдвигали антирыночные аргументы. «Приватизация медицины — не просто ошибка, — утверждали они, — это бесчеловечно и аморально. Здоровье людей нельзя ставить в зависимость от жажды наживы». К счастью, политическое руководство страны осознавало слабость этого аргумента.

За очень короткое время прежняя советская система, нанесшая такой огромный ущерб здоровью нации, была заменена сетью вновь построенных, хорошо оснащенных, современных клиник. Быстро сформировалась система частного медицинского страхования; при этом половина населения Грузии получает государственную медицинскую страховку.

Правительство радикально преобразовало систему здравоохранения, быстро перейдя от финансируемого из бюджета прямого предоставления медицинской помощи в государственных медучреждениях к непосредственной (в том числе ваучерной) оплате услуг клиентами в медучреждениях, в большинстве своем находящихся в частной собственности. После этого сектор здравоохранения развивался на основе конкуренции между частными страховщиками и поставщиками услуг, стремящимися максимально увеличить свои прибыли за счет повышения качества лечения.

Сведя к минимуму роль государства в повседневной деятельности поставщиков медицинских услуг, Министерство здравоохранения резко снизило издержки на бюрократический аппарат в системе здравоохранения и обуздало коррупцию в медицине. На смену устаревшим правилам лицензирования пришли стабильные рамки регулирования.

Вскоре правительство начало «затягивать пояс», резко сокращая административные расходы. В целях минимизации бюрократического аппарата большинство государственных ведомств были объединены или ликвидированы, штат министерств уменьшился на 60%. Все органы, ведающие здравоохранением, переехали в одно здание, освободив для коммерческого использования тысячи квадратных метров государственных офисных помещений в Тбилиси.

В новой системе здравоохранения отразился ряд примечательных экономических и политических изменений, произошедших в результате Революции роз. Развитие сектора здравоохранения стало составной частью смелых либеральных реформ в стране, освободивших ее от государственного монополизма и открывших дорогу для всех преимуществ частно-государственного партнерства. Успешные преобразования в секторе здравоохранения были лишь одной из нескольких удачных реформ, проведенных правительством Грузии для создания нового социально-экономического порядка, основанного на расцвете рыночной конкуренции.

Приватизация государственных больниц
План грузинского правительства под названием «Сто новых больниц», объявленный в январе 2007 года, произвел эффект разорвавшейся бомбы в медицинской среде. Предлагаемая полная приватизация больничного сектора представляла собой настоящую шоковую терапию для почти недееспособной больничной инфраструктуры страны. После многих лет нерешительности правительство дало понять заинтересованным сторонам, что всерьез намерено повысить качество больничных услуг.

План реформирования больничной сети, разработанный Министерством по координации экономических реформ во главе с Кахой Бендукидзе, был кратким и четким:

Наша медицинская инфраструктура устарела и избыточна, модель финансирования неэффективна, система регулирования неадекватна. Сложившейся ситуацией недовольны все — и врачи, и пациенты, и общество. Общественность считает необходимыми радикальные перемены в этой сфере. Сто новых больниц по всей стране, улучшение доступа к качественным медицинским услугам, улучшение здоровья населения — таких результатов мы ожидаем достичь за три года осуществления реформы^[25].

Г-н Бендукидзе разработал план радикальной перестройки медицинских служб по всей стране. Передача системы здравоохранения частному сектору, утверждал он, приведет к усилению конкуренции, расширению выбора для пациентов и, соответственно, повышению качества медицинских услуг^[26].

Планирование развития больничной сети
В январе 2007 года правительство Грузии одобрило Генеральный план развития больничной сети. Этот план предусматривал за три года (2007–2009 гг.) полностью перестроить больничную инфраструктуру за счет передачи всех прав собственности от государства частному сектору. В соответствии с планом частные инвесторы должны были предоставить Грузии 100 новых больниц на 7800 коек (4185 в Тбилиси и 3615 в регионах).

Приняв этот план, правительство впервые не просто объявило о начале реформ, но и представило финансовые и технические детали ее осуществления. Ожидалось, что за первые два года в больничные сооружения будет инвестировано 200 миллионов долларов США, а за следующие пять — еще до 700 миллионов. Общий объем инвестиций, необходимых для полного преобразования больничного сектора, оценивался в миллиард долларов, что равнялось 10% ВВП Грузии в 2007 году.

Генеральный план определил общий размер больничной сети Грузии и оптимальное местоположение стационаров, основанное на принципе 45-минутной досягаемости. Правительство также приняло новые стандарты лицензирования больниц ^[27]. Действовавшие устаревшие разрешительные правила были заменены предсказуемой системой регулирования в интересах здоровья населения. Видов деловой активности, требующих лицензирования и допусков, стало на 84% меньше^[28].

Положение о тендерах
Предполагалось, что размер стационаров будет различаться — от 15–25 коек в районных больницах до 100 и более в региональных центрах и крупных городах. Норма площади составляла 50 кв. м. на одну койку в небольших больницах и 75 кв. м. — в крупных. Эти нормы должны были предотвратить избыточные инвестиции в больничный сектор и обеспечить стабильность издержек после приватизации системы.

Но, самое главное, государство не стремилось извлечь финансовую выгоду от приватизации больничного сектора. Существующие в Тбилиси и региональных центрах больницы передавались инвесторам для оборудования минимального числа койко-мест по условиям тендеров. После этого инвесторы получали модернизированные больницы в собственность и обязаны были предоставлять согласованный пакет медицинских услуг в течение как минимум семи лет. Выполнив обязательства по тендеру, они могли использовать любое избыточное имущество и здания старой больницы в коммерческих целях.

Война
Российско-грузинская война в августе 2008 года потребовала серьезного пересмотра планов приватизации. Из-за издержек, связанных с войной, и последовавшего за ней экономического спада многие первоначальные инвесторы обанкротились. Большинству из них не удалось найти достаточных средств для строительства новых больниц в пострадавшей от боевых действий стране.

Каха Окриашвили, вложивший капитал в Новый госпиталь, вспоминает о тех мрачных временах: «В августе, в разгар российской военной интервенции, я попросил крановщика продолжать работать. Я знал: если мы прекратим работу, это вызовет панику у всех семей, живущих рядом со стройплощадкой».

Новый госпиталь — современная больница в Тбилиси на 450 коек с отличной поликлиникой — стала одним из немногих успешных проектов первой волны приватизации. Частная компания PSP Georgia вложила в реконструкцию обветшавшего здания бывшего Института неврологии и офтальмологии более 20 миллионов евро.

Внешний шок — война, за которым последовала рецессия из-за сокращения инвестиций, сорвал приватизацию больниц.

Возобновление реформ
В апреле 2010 года процесс приватизации больничной сети был скорректирован. Правительство изменило условия государственного медицинского страхования ^[29]. Страна, за исключением столицы, была разделена на 26 «медицинских районов», и в каждом из них страховым компаниям было предложено на конкурентной основе воспользоваться возможностью в течение трех лет предоставлять полисы бедным гражданам, охватываемым системой страхования. Страховщики, пожелавшие участвовать в государственных программах страхования, были обязаны ремонтировать, строить и обслуживать больницы в своих медицинских районах.

К концу 2013 года было построено и введено в эксплуатацию до 150 новых больниц разного размера — большинство сооружалось на основе частных инвестиций компаний из Грузии и других стран — Австрии, Великобритании, Израиля, Канады и Чешской Республики.

Реформа финансирования здравоохранения

В начале 2000-х система здравоохранения Грузии второй раз за десять лет оказалась на грани коллапса. Зачастую врачи вынуждены были просить пациентов приносить с собой собственные медицинские принадлежности, поскольку средств на пополнение больничных запасов не было. Зарплаты медиков, а также пенсии и другие социальные выплаты были заморожены из-за экономической стагнации и бюджетного дефицита. По данным Национальной ассоциации здравоохранения доля частных расходов в общих затратах на здравоохранение в Грузии с 2001 по 2003 год выросла с 84% до 88%. Как видно из приведенной ниже таблицы, доля финансирования из центрального бюджета в общих медицинских расходах сократилась с 64% в 2002 году до 49% в 2003-м. Механизмы частной оплаты были слишком слабы, чтобы играть сколько-нибудь значительную роль в системе здравоохранения. Рынок частного страхования был все еще неразвит и не вносил существенного вклада в медицинские расходы.

Мобилизация ресурсов
Первым звеном в цепочке реформ финансирования медицины стала отмена страхового сбора. Этот сбор, вычитаемый из зарплаты, покрывал менее 5% совокупных расходов на здравоохранение: медицинская помощь финансировалась в основном за счет прямых платежей граждан.

Высокая безработица и маленькие зарплаты снижали доходную базу государства, особенно с учетом того, что значительная часть населения занималась неформальной трудовой деятельностью. Действие этих факторов усугублялось всепроникающей коррупцией в государственном секторе и слабой собираемостью налогов. Всего через пять лет после введения обязательного медицинского страхования, финансируемого за счет взносов из зарплаты, государство решило, что дальнейшее существование этой системы не имеет смысла.

В 2005 году взносы государства в медицинское страхование были полностью упразднены в рамках общего пересмотра налогового кодекса. Для улучшения делового климата и привлечения инвестиций в Грузии было резко сокращено количество налогов. Сегодня их существует только шесть: лишь в трех странах мира уровень налогообложения ниже, чем в Грузии.

Успехи государства в борьбе с коррупцией и стимулировании экономического роста быстро принесли свои плоды. Застой в финансировании здравоохранения и задержки государственных платежей, от которых много лет страдала Грузия, ушли в прошлое.

С 2004 года государство начало резко увеличивать расходы на сектор здравоохранения, хотя по отношению к объему ВВП они по-прежнему были ниже, чем в развитых странах. В 2003 году государственные расходы на медицину составляли всего 0,6% ВВП. К 2010 году эта цифра возросла до 1,8%. Общие медицинские расходы на душу населения увеличились с 74 долларов США в 2003 году до 256 долларов в 2009-м ^[30].

Финансирование здравоохранения Грузии, 2001–2010	2001	2010
Доля совокупных расходов на здравоохранение в ВВП (%)	7,8	10,2
Доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП (%)	1,1	2,4
Доля частного финансирования в общих расходах на здравоохранение (%)	76,7	74
Совокупные медицинские расходы на душу населения (долл. США)	66	270

Медицинские и страховые ваучеры
29 июня 2007 года парламент Грузии продолжил масштабные реформы, введя ваучеры в качестве средства индивидуальной оплаты медицинских услуг. Теперь главным инструментом доступа людей к финансируемому государством здравоохранению стала не прямая закупка медицинских услуг государством, а ваучерное финансирование.

Медицинский ваучер представлял собой индивидуальный целевой счет каждого гражданина для покупки причитающихся ему медицинских услуг непосредственно или через Интернет. Закон определил основные принципы и параметры ваучерного финансирования следующим образом:

• персонализация;
• бенефициаром ваучера может быть один человек или группа людей, например, семья;
• свобода выбора;
• бенефициары ваучеров имеют право выбирать поставщика медицинских услуг и страховую компанию;
• равенство;
• бенефициары ваучеров имеют право получать медицинские услуги без какой-либо дискриминации в рамках защищенных категорий по уровню благосостояния, возрасту и состоянию здоровья.

Адресная защита бедняков
Из-за недостатка средств у государства и неэффективности управления государственные программы здравоохранения не могли выполнить главную задачу: позволить пациентам избежать непосильных медицинских расходов. При этом из-за распространенности незаконных платежей бедняки страдали от этого куда больше, чем остальные граждане.

В 2006 году правительство провело в финансировании здравоохранения ряд реформ, которые были нацелены на бедных. Во-первых, для того, чтобы направить государственные субсидии в медицине на тех, кто наименее защищен, был введен косвенный метод оценки нуждаемости. Во-вторых, традиционное субсидирование поставщиков услуг было заменено субсидированием потребителей через снижение страховых взносов для нуждающихся граждан. В-третьих, в духе приватизации оказание медицинских услуг было отдано на подряд частному сектору.

Первые бенефициары бесплатных медицинских ваучеров отбирались на основе баллов, полученных путем косвенной оценки нуждаемости. Целевая социальная поддержка и монетизация льгот стали результатом реформ системы соцобеспечения, проведенных правительством Грузии в 2004–2006 годах ^[31]. Собственно, сами эти реформы были частью общих мер, составивших Государственную программу экономического развития и сокращения бедности.

В июле 2007 года премьер-министр Грузии подписал постановление, устанавливающее условия предоставления ваучеров гражданам в Тбилиси и Имеретии, живущим за чертой бедности ^[32]. С этого постановления начались действия государства по повышению финансовой доступности медицинских услуг и защите семей, живущих за чертой бедности, от финансовых рисков, связанных со здравоохранением.

В соответствии с постановлением правительства более 180 000 человек получили финансируемые государством медицинские ваучеры на общую сумму в 17 миллионов лари ^[33]. Задачей этой пилотной программы была проверка административных механизмов страховой системы. Необходимо было сперва убедиться в их дееспособности, а потом уже распространять новые правила на всю страну. Участвовать в этих программах мог любой страховщик, имеющий лицензию (за исключением компаний, специализирующихся на страховании жизни). Для этого страховой компании надо было официально заявить, что она будет действовать в соответствии с постановлением правительства.

Постановление определяло процедуру допуска страховых организаций к участию в программе и их обязанности. Это должно было снизить риски, с которыми системы здравоохранения обычно сталкиваются при взаимодействии с коммерческими страховщиками.

Положение о равном доступе
По грузинскому законодательству страховые организации обязаны обеспечить бенефициарам равный, без какой-либо дискриминации, доступ к страхованию. Страховщикам запрещено отказывать бенефициарам в оформлении полиса независимо от причин, отказываться продлевать страховой контракт, также независимо от причин, прекращать действие полиса, если не истек срок контракта, и отказываться выполнять свои обязательства.

В период действия контракта страховые организации не вправе требовать дополнительных взносов и других платежей. Им не разрешается предоставлять держателям полиса меньше услуг, чем предусмотрено законом, но расширение перечня услуг возможно.

Благодаря реформам прежние расплывчатые обещания государственных медицинских программ были заменены четкими правилами, определяющими, что покрывается страховкой, а что нет. Чтобы обеспечить страховым компаниям достойное финансирование, размер взносов рассчитывался на основе рекомендаций Грузинской ассоциации страховщиков.

В 2010 году число бенефициаров государственного медицинского страхования приблизилось к 900 000. Благодаря реформе здравоохранения доступ незащищенных групп граждан Грузии к основным медицинским услугам существенно улучшился.

Расширение охвата
В 2007–2011 годах государственное медицинское страхование было распространено на семьи вынужденных переселенцев, учителей государственных школ, полицейских и военных.

А с 1 сентября 2012 года правительство предоставило государственные медицинские страховки еще миллиону граждан — пенсионерам, студентам, детям в возрасте до шести лет и детям-инвалидам в возрасте до 18 лет. Вместе с теми, на кого страхование распространилось раньше, количество людей, получающих государственные медицинские страховки, достигло 50% населения Грузии. При этом доля предварительно оплаченных услуг в здравоохранении выросла с 5% до 45% ^[34].

Создание системы частного медицинского страхования
Развитие государственного страхования принесло грузинской страховой отрасли как новые проблемы, так и новые возможности. Медицинское страхование превратилось в самое динамичное направление этого бизнеса. До 2006 года частное медицинское страхование играло лишь небольшую роль в деятельности системы здравоохранения. Частную медицинскую страховку имели лишь 40 000 граждан Грузии — в основном, в рамках коллективных страховых программ.

В 2009 году для населения, не охваченного государственным страхованием, была введена субсидируемая государством программа «Дешевая страховка за 5 лари». Цель программы состояла в «повышении финансовой доступности медицинских услуг для граждан Грузии за счет расширения их участия в добровольном медицинском страховании» ^[35]. Страховка покрывала расходы на неотложную помощь при несчастных случаях, 50% стоимости неотложной помощи в стационаре, не связанной с несчастными случаями, неотложную помощь, оказываемую амбулаторно, неограниченное число посещений терапевта и ограниченное количество лабораторных и диагностических анализов на уровне первичной медицинской помощи. Лекарства страховка не охватывала. Объем годовых взносов составлял 60 лари^[36], из которых две трети — 40 лари — вносило государство, а одну треть — 20 лари — сам застрахованный. Участвовать в программе могли граждане и резиденты Грузии в возрасте от 3 до 65 лет. По расчетам правительства, застраховаться должно было 300–500 тысяч человек. На деле же этот страховой продукт приобрело лишь 122 000 человек — 3% населения. Программа оказалась малопривлекательной, главным образом, из-за недостаточного страхового покрытия и распространенного в обществе недоверия к страховой отрасли. Но зато это дало частным страховщикам шанс опробовать индивидуальные страховые планы.

В 2009–2012 годах частное медицинское страхование стало одним из самых динамичных рынков. В этот период число застрахованных увеличилось с 40 до 450 тысяч.

Доля населения, охваченного медицинским страхованием

Защита потребителя: посреднические структуры
Финансирование здравоохранения за счет частного страхования потребовало от государственных регулирующих органов надзора за деятельностью частных страховых компаний для защиты общественных интересов.

Быстрый переход от традиционных — с государственным администрированием — социальных программ в сфере здравоохранения к частно-страховой модели мог привести к существенному умножению тяжб и споров. Из-за низкой страховой грамотности населения недоразумения с формулировками полисов вызывали немало конфликтов. Более того, перенос этих споров в суд мог бы отнять много времени и денег, особенно у людей, живущих за чертой бедности. Для решения этих вопросов государство создало колл-центр, куда с мая 2008 года потребители могли обратиться с вопросами.

В 2012 году при Министерстве труда, здравоохранения и социальной защиты была создана Посредническая служба (ПС) — орган для урегулирования конфликтов ^[37]. В ПС рассматриваются споры, возникшие не ранее 1 марта 2012 года между пациентами и страховыми организациями, страховщиками и поставщиками медицинских услуг, а также пациентами и поставщиками.

Рассматриваемые споры должны касаться предоставления медицинской помощи за счет государственного и местных бюджетов в рамках соответствующих программ в сфере здравоохранения. ПС занимается этими спорами с согласия их участников. Решения ПС носят обязывающий характер для сторон, но, согласно грузинскому законодательству, их можно обжаловать в суде.

Борьба с коррупцией за счет институциональной реструктуризации
Грузии, как и всем странам бывшего СССР, досталась в наследство неэффективная санитарно-эпидемиологическая система советского типа, пораженная коррупцией, с плохо подготовленным и слабо мотивированным персоналом. Большинство санитарно-гигиенических лабораторий были плохо оснащены и деградировали из-за хронического недофинансирования.

В 2007 году грузинское правительство начало новую реформу санитарной службы в целях модернизации советской модели по стандартам XXI века. В 2006 году была упразднена Государственная инспекция санитарного надзора (ГИСН). Эта Инспекция была самым коррумпированным органом Министерства здравоохранения, поскольку ее функции заключались в надзоре за соблюдением санитарных норм на рынках и коммерческих предприятиях. Ее инспекторы пользовались печальной известностью мздоимцев; они сплошь и рядом брали взятки у владельцев фирм.

После 2007 года функции санитарного надзора были переданы муниципалитетам, и их выполнение финансировалось целевыми ассигнованиями из госбюджета. В рамках этой системы местные санитарные органы и сегодня подчиняются муниципальным структурам, а основные функции санитарного надзора, например, инспекции, оплачиваются центральным правительством. Стоит отметить, что из всех постсоветских государств эту модель взяла на вооружение только Грузия: все остальные сохранили бюрократическую систему советских времен без существенных организационных изменений ^[38].

Реформа фармацевтического рынка
В Грузии лекарства доступны далеко не всем. Одной из проблем, о которых чаще всего говорят грузинские семьи, является способность оплачивать медикаменты. Тем не менее фармацевтические компании извлекли немалую выгоду из рыночных реформ. Фармацевтический рынок Грузии сильно вырос — в 2001 году его оборот составлял около 57 миллионов долларов США, а в 2011 году уже 245 миллионов.

Рост фармацевтической индустрии сопровождался резким повышением расходов граждан на лекарства. В Грузии доля дохода семьи, уходящая на покупку лекарств, выше, чем в большинстве развитых стран. С 2007 по 2010 год эти расходы граждан возросли на 85% — со 105 до 194 лари на душу населения ^[39]. В 2010 году приобретение медицинских товаров составляло в среднем 60% всех расходов семьи на здравоохранение. Это вчетверо выше среднего показателя по странам ОЭСР (примерно 15%)^[40]. В настоящее время на фармацевтическую продукцию в Грузии расходуется 4% ВВП. Это вдвое больше, чем в США — стране, славящейся дороговизной лекарств. В то же время розничная стоимость потребляемых лекарств на душу населения в Грузии весьма невелика — 35 долларов в год, тогда как на Украине она составляет 62 доллара, в России — 99, а в Европе — 200–400^[41].

Исследование относительно стоимости и доступности фармацевтической продукции в Грузии, проведенное в 2010 году международным фондом Curatio, показало, что брендовые лекарства в стране, как правило, оказываются намного дороже, чем в ЕС. В то же время большинство непатентованных лекарств (дженериков) в Грузии стоят дешевле, чем в странах Евросоюза.

Преобладание на рынке нескольких компаний вело к возникновению высоких торговых наценок на лекарства. Этим объясняется дороговизна фармацевтической продукции и большие расходы на нее. Проблемы фармацевтического рынка усугублялись и рядом других факторов, в том числе распространенностью самолечения и финансовыми стимулами, которые крупные фармацевтические компании создавали для врачей, побуждая их выписывать как можно больше медикаментов.

Либерализация лекарственного рынка
В ноябре 2009 года правительство в инициативном порядке начало принимать меры по решению проблемы запредельных цен на фармацевтическом рынке. В Закон о лекарствах и регулировании фармацевтической деятельности были внесены поправки, способствующие усилению конкуренции на рынке и расширяющие возможности импорта за счет устранения торговых барьеров.

Новая фармацевтическая политика преследовала три цели: во-первых — облегчить импорт лекарств, которые уже были одобрены в других промышленно развитых странах; во-вторых — упростить для новых рыночных игроков возможность напрямую поставлять импортные лекарства больницам, врачам и страховым компаниям; в-третьих — ослабить требования к торговым площадям аптек, чтобы лекарства могли продаваться в супермаркетах и других торговых точках.

Возможности для импорта были расширены за счет так называемого «принципа признания» и через разрешение параллельного импорта фармацевтической продукции. Сложные и забюрократизированные процедуры регистрации были упрощены благодаря автоматической регистрации препаратов, утвержденных Европейским агентством лекарственных средств (ЕАЛС), Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (УКПЛ) и другими международно признанными органами регулирования фармацевтической деятельности. Новые возможности в сфере импорта также позволили действующим импортерам ввозить лекарства напрямую с европейского рынка, где они зачастую дешевле, чем в Грузии и странах СНГ.

С начала 2011 года Парламент Грузии запретил врачам выписывать рецепты на готовых бланках и рекомендовать пациентам продукты конкретных фармацевтических компаний. За первое нарушение этой нормы на врача налагается штраф в 571 доллар, за второе размер штрафа удваивается.

В апреле 2010 года в Программу медицинского страхования бедных были внесены новые льготы при приобретении лекарств пациентами. Участникам программы было разрешено покупать изделия из перечня основных лекарств с пятидесятипроцентной скидкой — остальные деньги (в рамках лимита в 50 лари в год) вносило Министерство здравоохранения. В 2012 году годовой лимит для участников программы государственного страхования пенсионеров был увеличен до 200 лари.

Конкуренция привела к снижению наценок в аптеках
В результате новых рыночных реформ цены на фармацевтическую продукцию в 2009 году начали снижаться — впервые за весь постсоветский период. В 2012 году международный фонд Curatio опубликовал результаты всеобъемлющего статистического исследования ситуации с наценками на лекарства в 2009–2011 году: выяснилось, что средние цены упали на 30%. Особенно резко снизились цены на брендовые препараты в аптечной сети PSP/Aversi/GPC, одной из крупнейших на рынке. Связано это было с усилением конкуренции.

Авторы исследования пришли к выводу, что за 2012 год рыночная конкуренция обеспечила снижение наценки на оригинальные бренды на 75%. Особенно сильно — больше, чем у конкурирующих аптечных сетей, — наценка уменьшилась у PSP/Aversi/GPC (с 90,7% до 21,5%).

В результате стоимость медикаментозного лечения в стране за последние четыре года значительно сократилась. В 2012 году стандартная цена такого лечения была на 50%–60% меньше, чем в 2009-м ^[42].

Конечно, цены и доступность рецептурных медикаментов по-прежнему составляют проблему для большинства жителей Грузии, и необходимы дальнейшие шаги по повышению свободы конкуренции и качества лечения. Однако первые результаты выглядят многообещающе.

Результаты реформ
Реформа здравоохранения привела к значительному повышению благосостояния жителей Грузии и обеспечила один из самых низких в Европе уровней медицинских расходов граждан.

По данным ВОЗ, в 2011 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Грузии превысила показатели стран СНГ и приблизилась к уровню Европейского региона. Сегодня этот показатель в Грузии составляет 74,5 лет (78,7 лет у женщин, 70 лет у мужчин) против 71 года в 2000 году.

По данным Национальной статистической службы — основного источника сведений о смертности в Грузии — с 2003 года уровень детской смертности в возрасте до 5 лет снижается ^[43].

Смертность детей в возрасти до 5 лет на 1000 родившихся живыми в Грузии, 2000–2011 годы.

Младенческая смертность в Грузии также сокращается с 2003 года. По данным исследований ее средний уровень с 1995 по 2009 год снизился на 66,1%.

С того же года снижается и уровень материнской смертности. В 2011 году было проведено всеобъемлющее исследование ситуации с материнской смертностью, где были учтены все случаи смерти женщин в возрасте от 15 до 49 лет в больницах за 2010 год. Его результаты оказались близки к данным официальной статистики.

Уровень охвата населения профилактической иммунизацией близок к показателю ЕС. В 2011 году он составлял 91%.

Доля родов, принимаемых квалифицированным медицинским персоналом, достигла в 2011 году наивысшего показателя в 99,8%. Одним из главных компонентов системы охраны здоровья детей в Грузии является антенатальная и постнатальная помощь. С 2000 года охват населения полным пакетом антенатальных услуг (4 посещения врача) увеличивается: он уже превысил общемировой показатель по версии ВОЗ.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Грузии невелика — меньше 0,01% населения. Значительный прогресс наблюдается в деле его профилактического лечения. Специалисты из Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу признают, что Грузия является одной из стран, где обеспечен всеобщий доступ к антиретровирусной терапии. Но, несмотря на доступность лечения, уровень заболеваемости СПИДом в Грузии остается одним из самых высоких среди европейских стран — 4,1 случай на 100 000 жителей (средний показатель для Восточной Европы составляет 1,5 на 100 000).

С 2009 года в Грузии резко сокращается заболеваемость туберкулезом. В 2010 году ее уровень по сравнению с предыдущим годом снизился на 2,8%, а в 2011 году — еще на 4,5%. Несмотря на эти позитивные результаты, распространенность туберкулеза в Грузии по сравнению с другими странами все еще велика. Государство обеспечивает бесплатную диагностику и лечение пациентам с туберкулезом, включая затраты на использование медицинского оборудования. В 2005 доля успешно вылеченных случаев туберкулеза легких, положительного по мазку, составляла 64%. К 2011 году этот показатель увеличился до 76%.

В 2011 году в стране не наблюдалось существенных изменений в распространенности кори и краснухи. Однако заболеваемость корью среди детей снизилась на 17,4%, а краснухой — на 73%.

Думается, другие страны, как богатые, так и бедные, могли бы извлечь из медицинских реформ в Грузии уроки в плане переосмысления роли государства и частно-государственных партнерств в секторе здравоохранения.

Глава 3. Реформа здравоохранения Грузии
в общеевропейском контексте

Если главной угрозой современному социальному государству считается рост пенсионных расходов, то вторая, почти столь же серьезная, связана с увеличением расходов на здравоохранение. Это выглядит особенно парадоксальным на фоне призывов многих американских экспертов к внедрению в США европейской модели здравоохранения. Следует отметить, что последний шаг Соединенных Штатов в области медицинской реформы — Закон о защите пациентов и доступности лечения — во многом представляет собой реструктуризацию нашего здравоохранения на европейский манер.

Однако Европе явно не удалось решить головоломку: как расширить доступ к услугам и одновременно обуздать расходы. Хотя ни одна европейская страна по расходам на здравоохранение не может сравниться с США, стоимость медицинских услуг почти во всех государствах ЕС растет быстрее, чем объемы финансирования для их оплаты. Как отмечает Wall Street Journal, «в будущем европейцы в своих испытывающих финансовые проблемы государствах столкнутся с более высокими медицинскими счетами». Вместе с тем усилия европейских государств по обузданию издержек зачастую оборачиваются прямым или косвенным нормированием услуг, что все больше обесценивает обещания их правительств о всеобщей доступности медицины.

Столкнувшись с обоими системными пороками — ростом затрат и нормированием услуг — одновременно, многие европейские государства начали внедрять в систему здравоохранения рыночные механизмы. Таким образом, если Соединенные Штаты в последние годы движутся к медицине европейского типа, сама Европа переходит к системе, больше напоминающей американскую. Но пока такие реформы довольно робки, и дело вполне может кончиться тем, что они окажутся недостаточно эффективными и запоздалыми.

По оценке Международного валютного фонда, к 2030 году расходы европейских государств на здравоохранение увеличатся примерно на два процентных пункта от ВВП, а в Австрии, Великобритании, Греции, Исландии, Люксембурге, Португалии и Швейцарии — на три с лишним процентных пункта. На первый взгляд этот рост может показаться небольшим, но он приобретает чрезвычайное значение, если вспомнить, что государственные расходы в этих странах по отношению к ВВП уже весьма велики. У европейских стран просто нет резервов, способных обеспечить такой рост. При этом чем дальше в будущее — тем предполагаемые темпы роста расходов выше. К 2050 году средний рост, как ожидается, превысит 6,5% ВВП. Уже одно это приведет к тому, что государственные расходы в странах ЕС в среднем перешагнут порог 59% ВВП.

Хотя связь между возрастом человека и медицинскими расходами не носит прямолинейного характера, большинство данных говорит о том, что престарелые граждане потребляют все больше интенсивных медицинских услуг. На долю европейцев в возрасте 65 лет и старше приходится до 40% расходов на здравоохранение в ЕС — намного больше, чем на любую другую демографическую категорию. Увеличение средней продолжительности жизни не всегда напрямую оборачивается продлением периода, когда человек может похвастаться крепким здоровьем. Средняя продолжительность здоровой жизни — то есть число лет, в течение которых человек может ожидать, что у него не будет серьезной болезни или увечья, — как правило, на 7–10 лет меньше, чем средняя продолжительность жизни как таковая.

Так, по некоторым оценкам, до 70% затрат на здравоохранение приходится на лечение хронических заболеваний. У пожилых людей вероятность наличия как минимум одной хронической болезни выше — чем дольше человек живет, тем больше изнашивается его организм. Уже сегодня почти треть европейцев имеет хронические заболевания или патологии. По мере увеличения количества престарелых граждан будут расти и расходы на их медицинское обслуживание.

Когда пациенты не оплачивают свои медицинские услуги напрямую, возникает повод к их чрезмерному потреблению. Если спрос, не сдерживаемый ценами, сочетается с ограниченным предложением медицинских товаров и услуг, естественно, возникают проблемы.

Нормирование
Ведя безнадежную борьбу с ростом затрат на здравоохранение, многие европейские страны пытаются обуздать расходы, ограничивая доступность некоторых лекарств и технологий или доступ к определенным процедурам и поставщикам услуг. Иными словами, они вводят нормирование.

Хотя у американцев само слово «нормирование» вызывает неприязнь, необходимо понимать, что оно не всегда имеет негативный подтекст и даже в той или иной форме неизбежно. Медицинские услуги — это товар, и его объем конечен. Количество врачей, больниц и, что самое важное, денег не беспредельно. В то же время умереть не хочет никто. Если лечение может спасти жизнь или улучшить ее качество, люди, как правило, хотят его получить. И в конечном итоге единственный способ меньше тратить на медицинские услуги — меньше пользоваться ими. Кто-то должен сказать «нет».

Реформы в Грузии
До Революции роз сектор здравоохранения Грузии представлял собой централизованную систему: государство почти полностью контролировало ее и планировало ее развитие. Система пыталась обеспечить всем гражданам бесплатные и доступные медицинские услуги. Но получалось это только на словах — на деле же система страдала от сильнейшего недофинансирования, не способна была обеспечить качественное лечение, а доступ к медпомощи был отнюдь не всеобщим. Централизованная система довольно успешно боролась с инфекционными заболеваниями, но ей не хватало гибкости, чтобы идти в ногу с меняющимися потребностями в области здравоохранения.

В постсоветский период грузинская медицина представляла собой смесь централизованной, финансируемой государством системы здравоохранения и небольших элементов частной, предназначенной для граждан, которые могли позволить себе более качественное лечение. Из-за крушения СССР и плановой экономики значительная часть населения Грузии скатилась к нищете. Попытки поэтапного реформирования системы здравоохранения не привели к существенному повышению ее качества, а медицинские расходы тем временем продолжали расти. В итоге многие жители Грузии продолжали страдать от проблем с медициной.

Разочарование общества медленными темпами реформ в постсоветский период привело к Революции роз, и новая власть сосредоточила внимание на переориентации грузинской экономики и разваливающейся системы здравоохранения в сторону свободного рынка. Обязательное медицинское страхование, введенное в 1990-х и отличавшееся крайней неэффективностью, было упразднено. Государственные медицинские учреждения подверглись приватизации, а медицинские работники утратили статус государственных служащих.

В русле реформаторского курса Революции роз, основанного на твердой убежденности в преимуществах свободного рынка, государственное регулирование в здравоохранении было резко сокращено. Вместо этого акцент был сделан на регулировании системы через рыночные механизмы — в надежде, что самые необходимые и эффективные правила сформируются в результате взаимодействия между пациентами, поставщиками услуг и государственной властью.

Реформы позволили обуздать затраты на здравоохранение — этот результат выглядел особенно эффективным на фоне роста таких расходов в европейских странах и США. Совокупные расходы на здравоохранение по отношению к ВВП возросли с 8,5% в 2003 году лишь до 9,9% в 2011 году. Во многом этот рост объясняется воздействием рецессии: об этом свидетельствует тот факт, что в 2008 году они составляли 9% ВВП, а в 2009 — уже 10,2%. После этого скачка затраты даже снизились, вернувшись к уровню менее 10% ВВП.

Вместе с тем доля государства в совокупных расходах на здравоохранение оставалась в этот период сравнительно стабильной. Она выше в Грузии, чем во многих соседних странах. Но это следствие более высоких темпов экономического роста по сравнению с другими странами бывшего СССР — и того, что страна не осуществляет централизованного контроля над медицинскими расходами с целью их снижения.

В 2009 году 24% населения жило за чертой бедности (по национальным стандартам) — отчасти это было вызвано глобальной рецессией, а отчасти сохраняющимися последствиями перехода от плановой экономики к рынку. По международным меркам (бедным считается человек, живущий менее чем на 1,25 доллара в сутки — с поправкой на паритет покупательной способности) бедняками в Грузии в 2009 году считались около 15% населения. В Грузии был найден способ адресной помощи людям, чье здоровье в противном случае пострадало бы от недоступности лечения, одновременно позволявший сводить к минимуму искажения рыночных механизмов и поддерживать нарождающуюся страховую отрасль. С 2008 года грузинам, жившим за чертой бедности, предоставлялись ваучеры для приобретения медицинских страховых полисов у частных фирм. С помощью этого механизма, альтернативного государственному медицинскому страхованию, право принятия решений делегируется индивидуальным потребителям, а сверх того стимулируется конкуренция между страховщиками. Потребители не отстраняются от затрат на здравоохранение, а поставщики услуг для привлечения клиентов стараются снизить цены и повысить качество.

Жители Грузии, не находящиеся за чертой бедности, могут покупать частные страховые полисы за собственный счет или оплачивать медицинские услуги из своего кармана. Адресное и ограниченное вмешательство государства в сферу здравоохранения, касающееся только тех, кто живет за чертой бедности, обеспечивает куда меньшие искажения рыночных механизмов, чем мы наблюдаем в медицине большинства развитых стран Европы и в США.

Хотя нынешняя система здравоохранения во многом лучше той, что действовала до Революции роз, здесь остается определенный простор для совершенствования. Платежи по факту по-прежнему составляют немалую часть расходов на медицину, и те, кто их вносит, — люди, не имеющие предварительно оплаченных частных страховок, — могут столкнуться с катастрофическими затратами на лечение. Путь вперед для Грузии связан с формализацией таких платежей и переводом их значительной части в предварительно оплаченные частные страховые планы, что позволит снизить долю выплат «из кармана» в общих медицинских расходах. Более широкая опора на частное медицинское страхование лучше защитит граждан от катастрофических медицинских расходов, а в результате улучшится и здоровье населения. Увеличивая роль частных страховщиков, грузинское государство должно избежать соблазна усилить свою регулирующую миссию и спровоцировать дополнительные искажения рыночного механизма, способные пустить под откос формирующуюся индустрию медицинского страхования. Прогресс уже налицо, страховая отрасль встает на ноги — ведь число застрахованных достигло 1,5 миллиона, а это больше трети населения Грузии.

Акцент на рыночных механизмах при реформировании здравоохранения Грузии может послужить образцом для других стран СНГ в регионе, чьи централизованные медицинские системы не соответствуют велениям времени. Несомненно, система здравоохранения, созданная в Грузии после Революции роз, нуждается в совершенствовании — например, в сокращении доли наличных платежей и усилении роли частного страхования, — но она уже позволила повысить качество лечения и обуздать рост медицинских расходов, она обладает гибкостью, необходимой для соответствия меняющимся потребностям в медицинских услугах в условиях старения населения. Работа еще предстоит немалая, но рыночные инновации в здравоохранении Грузии уже привели к значительному улучшению ситуации и во многих отношениях могут быть поставлены в пример другим странам региона.

Образец реформы?
Социальные государства Европы усваивают простой, но важный урок: бесплатного здравоохранения не бывает. И оно не просто стоит денег: из-за быстро растущих затрат на здравоохранение бюджетные затруднения этих государств заметно усугубляются.

В результате многие европейские страны начали разворачиваться в сторону реформ, частично упраздняя контроль над ценами и требуя от пациентов в значительной мере оплачивать свои медицинские счета. Такие реформы заложили отчетливый курс на внедрение свободного рынка в здравоохранении, но пока что это лишь первые шаги. Может случиться, что они окажутся недостаточными и слишком запоздалыми, чтобы избежать дальнейшего нормирования и уменьшить нагрузку на бюджет.

Грузия же проводит рыночные реформы в здравоохранении намного энергичнее. Оценивать успех этих реформ, конечно, еще рано, но первые результаты выглядят многообещающе. Если эта тенденция сохранится, Грузия вполне может стать образцом для реформы здравоохранения в Европе.

Глава 4. Интервью с бывшим министром Грузии
по координации экономических реформ Кахой Бендукидзе

«Я понял, что тут все и должно решиться. Если я смогу расправиться с этим проектом, у нас будет шанс перейти к частной медицине».
Вопрос: Прежде всего, хотелось бы узнать, каковы, на ваш взгляд, важнейшие этапы реформы здравоохранения в Грузии. Не могли бы вы назвать главные шаги, которые, по вашему мнению, сыграли решающую роль в создании правильных институтов?

Каха Бендукидзе: Я думаю, что самым важным шагом к освобождению от системы одного плательщика и одного поставщика стала либерализация рынка за счет допуска в эту сферу частных поставщиков и частных страховщиков.

Спросим себя: что является продуктом здравоохранения? По большей части здравоохранение продает такую услугу, как лечение. Вы заболеваете, идете к врачу, и он оказывает вам помощь. Но это абсолютно неверное понимание сути дела. По существу здравоохранение должно продавать возможность быть здоровым. Знаете, много лет назад я читал, как была организована медицина в деревнях древнего Китая. У них был лекарь, и каждая семья платила ему, скажем, цыпленка или яйцо, пока все члены семьи были здоровы. Когда же кто-то заболевал, они переставали платить. Поэтому у лекаря был стимул тратить средства не на лечение, а на предотвращение заболеваний. Вот это и есть продукт здравоохранения. И под это следует затачивать систему. Система в целом должна давать именно эту продукцию — здоровье.

У этой системы три столпа: пациент, поставщик и страховщик. Пациент по определению — частное лицо. Положим, у нас есть частные больницы и государственное финансирование: статья госбюджета, госкомпании. В этом случае две частные стороны неизбежно сговорятся, чтобы обмануть нечастную. Если есть частные страховые компании и государственные поставщики медицинских услуг, итог тот же: неминуемый сговор двух частных сторон против одной государственной. Это обязательно будет так, и это можно поставить под контроль и предотвращать — но контроль стоит дорого. Значит, необходимо, чтобы все три стороны были частными. Потому что, конкурируя за ресурсы, они будут обмениваться информацией на основе собственных интересов, это же естественно, и частные интересы уравновесят информационную асимметрию. Вот что самое главное.

В Грузии все было просто, потому что система прогнила насквозь. У нас было несколько сотен поставщиков, из них 98% государственных, и у нас была система здравоохранения, на 100% финансируемая государством. Результат оказался полностью неудовлетворительным, недовольны были все.

Самое забавное, что население Грузии было убеждено: никакой общедоступной медицины для всех в его распоряжении нет. Никто не верил, что она действительно общедоступна. Проблема была в том, что система не давала уверенности в завтрашнем дне. Это мешало развитию частного сектора. Частных больниц было немного, и они не были достаточно конкурентоспособны. Да, лечили там несколько лучше, но инфраструктура оставалась неразвитой, потому что никто не хотел в нее инвестировать. А общедоступное государственное медицинское страхование не работало, то есть на практике покрывало не болеее 25% страховых случаев, потому что финансирование от государства обычно поступает помесячно. В результате какая-нибудь процедура в первую неделю месяца оплачивалась из казны, а следующие три недели за нее же приходилось платить из кармана: государственные деньги заканчивались. И это все было по закону!

Вопрос: А врачи и сестры брали взятки?

Каха Бендукидзе: Да, врачи часто брали деньги, сестры брали деньги, и так далее. Именно к этому приводит обязательное государственное медицинское страхование: вы вроде хотите обеспечить социальную справедливость, бороться с бедностью. А на деле оно только ущемляет бедняков и поддерживает богатых.

Представьте, что вы работаете в медицинской системе столицы, финансирование у вас ограниченное, и вы знаете, что этих средств на всех не хватит. Вы, положим, главврач или директор больницы, вам нужно решать — на кого потратить деньги. Политическая ситуация и расклад социальных связей дают вам ответ: тратить их надо на важных персон. Это же очевидно: вот в вашу больницу, предоставляющую услуги обязательного государственного медицинского страхования, обращается депутат парламента. Вы возьмете с него деньги? Он будет недоволен, он, вероятно, знает, что страховка должна покрывать все, и заявит, что вы нарушаете закон... а вы хотите, чтобы он был доволен, и потратите деньги на «знакового» пациента. В общем, так эта система и работала. И на деле она поддерживала большое политическое влияние своего руководства. Поэтому министр здравоохранения был важной политической фигурой, и главврачи, начальники больниц тоже, потому что они помогали вам решить ваши медицинские проблемы бесплатно.

И к этому еще добавлялось чрезмерное регулирование, не имевшее ничего общего с повышением качества. Я бы мог рассказать несколько случаев из жизни — больше похожих на анекдоты.

Вопрос: Это было бы здорово.

Каха Бендукидзе: Для начала — как я вообще связался с медицинской реформой. Первый год я занимал пост министра экономики, а затем стал министром по координации реформ с очень небольшим штатом сотрудников, но широким кругом обязанностей и полномочий. В начале 2005 года мы занимались пересмотром механизма лицензирования, и я проводил совещания с представителями разных министерств, обсуждая их системы лицензирования и необходимые изменения: мы хотели разработать единый закон о лицензировании, который обеспечивал бы все соответствующие правовые процедуры по принципу «одного окна». Заодно мы хотели сократить само количество лицензий: в 2005 году в области здравоохранения действовало 1024 лицензии.

Вопрос: И это только в одном здравоохранении?

Каха Бендукидзе: Да. Лицензии выдавались больницам, при этом, к примеру, на операции на почках у детей была одна лицензия, а у взрослых — другая. Были и более занимательные лицензии: на использование «космических волн», на традиционную медицину и прочие невероятные вещи.

Мы говорили, что надо хотя бы объединить лицензии, но министр здравоохранения был против. И тут мне звонит сестра: «Мать заболела — что-то с сердцем, ее увезли в такую-то больницу». Это была частная больница недалеко от ее дома. Я почти всю жизнь прожил за пределами Грузии и плохо знал, где что в Тбилиси находится. Поэтому я сказал собравшимся: я поеду к матери, вернусь минут через сорок, а вы пока выпейте кофе и потом продолжим, потому что через две недели вопрос будет слушаться в парламенте. Итак, я отправляюсь повидать мать и спрашиваю своего водителя: знаешь, где эта больница? Он говорит: «Да, конечно, знаю», — и через двадцать минут мы уже лавируем между какими-то кучами мусора. Я говорю: ты не знаешь дорогу, спроси кого-нибудь. А он уверяет: «Нет-нет, мы едем правильно». И вот мы останавливаемся среди этих мусорных куч — оказывается, именно здесь находится больница. Здание было ужасное, просто полуразвалившееся. Я вижу — сестра моя выглядывает, и говорит: «Пошли на четвертый этаж». Лифт был какой-то странный, но хотя бы чистоту они более или менее поддерживали. С матерью оказалось все в порядке.

Вернувшись в свой кабинет, я говорю этим людям из министерства: «Вы что, с ума посходили? О какой позитивной роли регулирующих мер вы говорите?» Ведь когда я ехал в больницу, я думал увидеть ухоженный зеленый парк, а в нем небольшое чистенькое здание с хорошим обслуживанием, — и вот что обнаружилось вместо этого. Чиновники отвечают: «Да, лицензирование не работает, как надо». И я сказал: «Что ж, если оно не работает, как надо, его нужно отменить». Но чтобы не создавать лишних проблем, решили все-таки обойтись объединением лицензий, доведя их количество до 57.

Вот так я столкнулся со здравоохранением и понял, что эта система сама себя не исправит. В том числе потому, что ею, системой, управляли исключительно врачи. А я выяснил, что по меньшей мере в половине европейских стран министры здравоохранения не являются профессиональными медиками. И тогда я отправился к премьер-министру и сказал: «Слушайте, надо что-то делать, эти ребята (министры здравоохранения) никогда не изменят ситуацию. Они могут хорошо знать свое дело, могут держаться прогрессивных взглядов, но они не только мыслят категориями системы Семашко, у них существует еще и проблема личных связей». Это же профессиональная каста, там все друг друга знают, каждый — чей-то однокурсник, чей-то студент, чей-то преподаватель. Со мной тесно сотрудничал один из заместителей министра здравоохранения, мы много работали вместе, — он знал всех, потому что был профессором мединститута, так что если врач молод, то он его бывший студент, а если стар — то он его бывший преподаватель.

Потому-то идея передачи медицинских услуг в частные руки тогда казалась дикой. Сколько раз я беседовал об этом с министром здравоохранения: надо приватизировать — может быть, передавая собственность в руки самих медиков, но главное — приватизировать, приватизировать, приватизировать.

Советником министра тогда был Андриа Урушадзе — через несколько лет он сам стал министром здравоохранения. Он поддерживал приватизацию в принципе, но возможные последствия вызывали у него сомнения и опасения. Мне помогло исследование Всемирного банка по вопросу о реформе грузинского здравоохранения. Конечно, в его выводах ничего особенного не было. Они основывались на расчетах, и расчетах правильных, и выходило так, что нам в Грузии нужно всего три современные больницы на 3600 коек в общей сложности. Авторы исследования определили местонахождение этих больниц, и Всемирный банк был готов все это финансировать. На одном заседании правительства этот вопрос обсуждался до бесконечности. Я был уверен, что ничего не выйдет.

Прежде всего, эти новые больницы мы бы построили, но старые закрывать никто не собирался. Когда я говорил об этом с чиновниками из Минздрава, те говорили: «Да ладно, они умрут естественной смертью».

Я понял, что тут все и должно решиться. Если я смогу расправиться с этим проектом, у нас будет шанс перейти к частной медицине. Я сказал моим коллегам-министрам: главный аргумент в пользу нынешней системы Семашко — то, что в каждом районе, а в Грузии их шестьдесят с лишним, есть хотя бы одна больница. Все знают: в нашем городе есть больница. И что же мы скажем людям: забудьте о своей местной больнице, теперь в больницу вам придется ехать в другой город, за 150 километров от дома? И правительство, естественно, сочло, что такое решение политически неприемлемо. Мы не могли заявить людям, что местных больниц больше не будет. Тогда, сказал я, это значит, что у нас должен быть план реформирования тех больниц, которые есть. И мы все понимаем, что невозможно централизованно управлять 60, 70 или 200 маленькими больницами, разбросанными по городу и окрестностям. Так что единственный выход — это приватизация.

Помню, тогда премьер спросил министра здравоохранения: «Ладно, скажите нам — где-нибудь в мире существуют действительно частные больницы?». И тот ответил: «Да, вот Клиника Майо, например, — это частная больница». Так что это был большой шаг вперед.

Мы разработали план — Генеральный план реформы больничного сектора, — и я согласился со Всемирным банком, что нам нужно всего три с лишним тысячи коек. Официально в Грузии было 12 000 койко-мест. Но они были слабо загружены: здание пустует, пациентов нет, одни койки. С другой стороны, четверть пациентов в Грузии приходится на столицу и три четверти — на остальную страну. Однако больничную систему в такой пропорции не построить. Для сохранения местных больниц нам и потребовался план, основанный на идее частно-государственного партнерства: строить эти больницы, управлять и владеть ими должен был частный капитал. Мы готовы были оставить некоторый избыток коек, но не гигантский избыток: по плану предполагалось сокращение на 50% — не так уж радикально. При этом 90% коек планировалось разместить в столице и нескольких крупных городах, и только 10% — в местных больницах.

Осознавали мы и другую проблему: рынок медицинского страхования в Грузии был абсолютно неразвит. Вообще частное страхование в стране играло очень скромную роль, и мы понимали: в этих условиях частное медицинское страхование не даст высоких результатов раньше, чем через несколько лет. Между тем наша концепция требовала частных поставщиков и частных страховщиков. Чтобы обеспечить бедных на время перехода к новой системе, мы заменили обязательное государственное страхование адресным, предоставляя ваучеры тем, кто живет за чертой бедности. Предполагалось обеспечить половину населения государственными ваучерами для покупки страховых полисов у частных фирм.

Вопрос: Относительно приватизации больниц: правильно ли я понимаю, что вы фактически раздавали больницы новым владельцам при условии последующих инвестиций? Вы их не продавали, а, по сути, отдавали бесплатно?

Каха Бендукидзе: Да, это было политическое условие, поставленное премьер-министром. Мы не могли тогда приватизировать больницы за деньги, это могло быть воспринято как попытка государства нажиться на здоровье людей. При этом в Тбилиси большинство больниц исторически находилось в Старом городе, где цены на недвижимость очень высоки. И это никак не соответствовало реальному распределению пациентов по городу. Больничные здания были небольшими и не использовались эффективно — в некотором роде их и невозможно было использовать как следует. Часть этих зданий вообще была построена 150 лет назад.

Идея была в том, чтобы запустить процесс конкуренции, обставив ее определенными условиями. Итак, вы получаете больницу в центре города, то есть плохо используемую, но, скорей всего, весьма дорогую недвижимость. Нет, вы не должны сохранять еле работающую больницу в Старом городе: наши контракты с новыми владельцами позволяют вам продать ее как ценную недвижимость, но под гарантии, что этот же бизнес построит новую больницу в Тбилиси и несколько местных больниц в районах. То есть речь шла о создании нескольких больничных сетей, в каждой — несколько крупных больниц, больницы-спутники на местах и собственная система направлений от местных врачей к специалистам в центре. И все это делалось одновременно с мировым финансовым кризисом и во время войны с Россией.

Сегодня в Грузии большинство коек контролируют частные поставщики. Но есть и несколько государственных больниц. Думаю, новое правительство увеличит число коек в государственных медучреждениях, но в целом у нас сложилась система как минимум смешанного типа, с преобладанием частных больниц, и, на мой взгляд, в этой системе действует здоровая конкуренция.

Вопрос: Один технический вопрос об этих кластерах или пучках больниц: вот это привязывание одних больниц к другим проводило Министерство (здравоохранения или экономики)? И разрешалось ли одному инвестору приобрести несколько таких связок?

Каха Бендукидзе: Да, кластеры определял я вместе с министром здравоохранения, и инвесторы могли приобретать разные наборы на конкурентной основе. С одной стороны, даже внутри такого кластера могло происходить, если хотите, созидательное разрушение. Скажем, в регионе вы могли получить несколько больниц по двадцать коек. И какие-то сети преобразовывали такие местные отделения в медпункты, в региональных больницах развивали высококачественные стационары, а для хирургического вмешательства переводили пациентов в центральную больницу сети. Вусловияхрынкатакая «консолидация портфеля» случается.

С другой стороны, новые инвесторы продолжают приходить и инвестировать. Потому что они видят: в стране действительно сложилась частная система здравоохранения, — и вот результат: в Грузии происходит масштабное строительство частных больниц. С начала приватизации были построены новые объекты примерно на 1000 койко-мест. Например, один бизнесмен-азербайджанец приехал в из Баку в Тбилиси и увидел, что есть возможность вложить деньги в больничный сектор. И сейчас рядом с моим университетом он строит частную больницу на 250 коек. Конечно, становой хребет системы составляют инвестиции в уже существующие активы, розданные кластерами, но капиталовложения в новые объекты, пусть и меньшего объема, на грузинском рынке здравоохранения тоже есть.

Конечно, вся эта система основана на конкуренции по всем направлениям. После того, как государство предоставило ваучеры людям, живущим за чертой бедности, они уже сами выбирают, в какую страховую компанию обратиться. А страховая компания выбирает больницу и договаривается с ней о порядке и объеме предоставляемых пациенту услуг.

Вопрос: Ценообразование на медицинские услуги формируется рынком, так?

Каха Бендукидзе: Да, мы только предоставляем ваучер, соответствующий рыночному уровню страховой премии. Впрочем, его стоимость зависит от того, к какой категории лиц принадлежит страхуемый.

Вопрос: Я думаю, вы всесторонне осветили тему приватизации. Но, вероятно, читателям из других постсоветских государств интереснее всего будет узнать, как вы сломили сопротивление врачей, как вам удалось вырвать из рук врачей политику в области здравоохранения.

Каха Бендукидзе: Как я уже говорил, это было самое трудное. Помогло то, что система была уже полностью дискредитирована: никто не верил, что в прежнем виде она сможет работать. Кроме того, многие врачи обнаружили, что могут весьма успешно действовать в рамках новой системы, потому что есть возможность иметь дело с инвесторами, помогать им. Кроме того, мы подсластили пилюлю: в здравоохранении есть какое-то количество ключевых фигур — например, заведующих кафедрами чего-нибудь-логии. Большинство из них одновременно возглавляли какое-то неэффективное медицинское учреждение. Мы предложили им приватизировать небольшие помещения по дешевке — скажем, по 100 долларов за квадратный метр, — и на этой территории устроить что-то свое, частное — что захотят. Это тоже было частью плана, и врачи были рады возможности заиметь собственную частную клинику.

Вопрос: Спасибо, это очень интересно. Может быть, перейдем к либерализации фармацевтического рынка?

Каха Бендукидзе: Было очевидно, что фармацевтический рынок необходимо «открывать», но чтобы сделать то, что ясно с самого начала, потребовалось несколько лет. Открытие фармацевтического рынка произошло в четыре этапа.

Первый шаг был сделан, когда мы разбирались с вопросом о лицензировании. Оказалось, что для открытия аптеки требовалась сложная процедура: генеральная лицензия, специальное разрешение, отнесение аптеки к одной из трех категорий. Аптека первой категории, где можно было торговать всем, должна была иметь площадь в 140 метров и два отдельных входа. Вдобавок аптеку нельзя было открыть в помещении больницы. В результате больницы были окружены аптеками, поскольку все хотели подобраться поближе. Кроме того, отдельно лицензировался импорт фармацевтической продукции.

Мы отменили лицензирование импорта. Для возможных проверок оптовикам достаточно было уведомить Министерство, что они приобрели то или иное лекарство. В то время в Грузии действовали три фармацевтические сети — две большие и одна поменьше. Эти сетевые компании управляли аптеками, в какой-то степени занимались упаковкой препаратов, и они же были главными импортерами лекарств. Еще существовала у нас, как и во многих других странах, система регистрации фармацевтических изделий — регистрировались они на пять лет. По сравнению с другими странами, с постсоветскими государствами стоило это недорого — порядка 2000 долларов.

Из-за этой регистрации многие крупные международные производители не желали выходить на наш рынок. Они знали, что регистрация лекарств в малых развивающихся странах вроде Грузии часто сопряжена со взятками. Вместо этого большие фармацевтические компании заключали с грузинскими оптовиками и аптечными сетями эксклюзивные дистрибуторские контракты. Получалось, что барьер регистрации играл на руку импортерам, обеспечивая им эксклюзивное право на торговлю препаратами. И это удерживало цены на высоком уровне.

Прежде всего нужно было упростить условия работы аптек и разрешить торговлю фармацевтическими товарами в обычных магазинах. Затем решению подлежала проблема регистрации. Аспирин выпускают уже почти сто лет, и никаких неожиданностей со стороны безопасности или побочных эффектов от него никто не ждет. И чего ради каждые пять лет регистрировать аспирин в Грузии? Какой от этого прок? Что может случиться с аспирином?

Разумеется, если лекарство произведено и одобрено в Германии или Швейцарии, то его можно использовать и в Грузии, и дополнительная регистрация тут не нужна. Итак, мы полностью либерализовали ввоз медикаментов, в том числе разрешив параллельный импорт.

Каковы же были результаты? Во-первых, большинство крупных фармацевтических компаний создали склады в Грузии. Они смогли напрямую продавать свои лекарства крупным больницам, минуя ненужных посредников. Кроме того, в стране появились еще две аптечные сети, так что их теперь пять. Доля рынка у каждой сети теперь меньше, чем прежде. Первое сокращение рыночной доли больших сетей произошло в 2005 году, когда мы снизили требования к открытию новых аптек. Впервые в стране начался рост числа малых аптек. Цены на большинство лекарств упали, но самое интересное и парадоксальное заключается в том, что прибыли фармацевтических компаний при этом увеличились. Разрешение параллельного импорта усилило позиции импортеров при обсуждении цены с производителями. Импортеры теперь могут закупать лекарства на рынках, где они стоят очень дешево (например, в Греции). Это существенно сократило закупочные затраты.

В некоторых странах лекарства субсидируются государством, иногда эти средства напрямую поступают к оптовикам. Поэтому либерализующая реформа встретила в Грузии ожесточенное сопротивление крупных аптечных сетей. Но после разрешения параллельного импорта и отмены регистрационных норм рынок за восемь месяцев адаптировался и стал обеспечивать потребителей лекарствами того же качества по более низким ценам.

Вопрос: Думаю, можно перейти к вашей оценке того, что произошло в системе здравоохранения Грузии с осени 2012 года, и вашему мнению о нынешней ситуации. Сохранится ли рыночный характер грузинской системы здравоохранения?

Каха Бендукидзе: Конечно, ничто не сохраняется навечно — разве что пирамиды. С октября 2012 года у нас новое, крайне популистское правительство. Его первый премьер-министр назначил министром здравоохранения руководителя больницы в своем родном городе. Это государственная больница, и она полностью финансируется тем премьер-министром, в худших традициях системы Семашко. И вот что получается: в Европе средний срок пребывания пациента в больнице составляет четыре дня, в Грузии — пять дней, а в этой больнице — тридцать дней. А кого это волнует — денег у вас неограниченное количество, больница свежеотреставрированная, почему бы в ней не оставить человека хоть на месяц. Врач доволен: с пациентом ничего плохого не случится, и пациент доволен: из своей дальней деревни он попал в такую превосходную и современную обстановку.

Итак, бывший глава этой больницы теперь — министр здравоохранения. Он агрессивнее, чем другие министры, пытается разрушить созданную нами систему. Тенденция, в общем, ясна: они хотят куда сильнее регулировать систему, включая регулирование затрат, что вообще-то невозможно, — но он считает, что сможет регулировать затраты каждой больницы. Они хотят вернуться ко всеобщему медицинскому страхованию — они заявляют об этом, но денег на такое всеобщее страхование нет. Еще они (государство) хотят управлять некоторыми больницами — и этого, наверно, добьются.

Но денег на всеобщее страхование нет, и это хорошая новость. Его и не существует на деле. Есть частные поставщики медицинских услуг, в том числе весьма крупные. Есть частные страховые компании, которые знают свое дело, и они пытаются обеспечить и ту небольшую часть медицинских услуг, что покрывается этим будто бы всеобщим страхованием, и все остальное страховое покрытие, которое они продают. Дополнительное страхование покрывает куда больше услуг, чем базовый пакет, утвержденный новым правительством.

Вопрос: Так что же, всеобщее страхование уже введено?

Каха Бендукидзе: Да, оно введено, но оно не всеобщее. Да, называется всеобщим, но поскольку средств нет — это всеобщее страхование покрывает, скажем, 40% потребностей, а остальное оплачивается наличными или по частной страховке. Вдобавок нынешнее правительство хочет ужесточить регулирование фармацевтического рынка. Видимо, в итоге сложится какой-то компромисс.

Немаловажная причина — то, что адресная система страхования, основанная на оценке финансового положения семьи, чрезвычайно непопулярна. Чтобы ее поддерживать, нужна недюжинная политическая воля: существует весьма шумное меньшинство, живущее чуть выше уровня бедности и недовольное тем, что оно страховку не получает. Нам удалось ввести в Грузии эту новую, основанную на частной собственности систему только потому, что прежняя система уже абсолютно разладилась.

Конечно, были у нас и ошибки. Так, в 2009 году правительство решило предоставить страховым компаниям временную монополию в регионах, тем самым оставив пациентов без свободы выбора. В монополии как таковой ничего плохого нет, если она возникает под действием рыночных сил. Но монополия, созданная государством, — это, конечно, плохо.

А еще люди задаются вопросом: хорошо ли это, когда услуги, финансируемые государством, предоставляет сеть частных компаний, руководствующихся в конечном счете жаждой наживы, стремлением получить прибыль? Но отнюдь не ясно, сможет ли одна большая государственная страховая компания делать то же самое за меньшие деньги. Конечно, в предельно упрощенной модели объединение десяти страховых компаний в одну при условии, что прибыль их не интересует, позволит значительно сократить накладные расходы и, соответственно, затраты. Но эта разница в цене — то, что мы платим за стабильность и конкурентность системы. Когда страховая компания только одна, у нас нет никакого ориентира.

Вместе с новыми частными больницами в Грузию пришли и новые страховые компании, в том числе из таких стран, как Австрия или Израиль. Все ли они успешны? Нет. Здесь тоже идет созидательное разрушение: одна такая компания уже обанкротилась. Потому что была неэффективной. Что до частных поставщиков услуг, то некоторые из них, кажется, действуют весьма успешно. Идут слияния, поглощение менее удачливых конкурентов, крупнейший на сегодня частный поставщик располагает примерно 1200 коек по всей Грузии — это настоящая сеть, и принадлежит она страховой компании, а значит — предоставляет интегрированные услуги. В этом году они намерены провести IPO в Лондоне.

Думаю, это очень хороший пример. Успех основывается на маркетинге, обеспечившем привлечение капитала, а ведь в этом заключался вопрос: как может развиваться частная система с рыночным финансированием, которого не было, когда здравоохранение финансировалось государством? Кроме того, очевидно: если работает несколько крупных больничных сетей, в отрасли в среднем повышается эффективность.

Есть много мифов о здравоохранении, в том числе весьма распространенных: будто бы это не рынок, будто бы законы рынка здесь не работают, будто бы эта система не реагирует на ценовой фактор, будто бы все услуги должно предоставлять государство, и т.д.

На самом деле мы знаем: для эффективного производства услуг этим должен заниматься тот, кто в этом деле разбирается. И, на мой взгляд, в Грузии сложилась здоровая основа из частных поставщиков. Если правительство не совершит каких-то безумных шагов, частный больничный сектор в стране будет и дальше развиваться.

Об авторах:

Андриа Урушадзе занимал пост министра здравоохранения, труда и социальной защиты Грузии с 10 сентября 2010 года по 15 марта 2012 года. Он родился 25 апреля 1968 года в Тбилиси, в 1993 году окончил Тбилисский государственный медицинский институт по специальности «терапевт». В 1993–1994 учился в ординатуре того же института по специальности «эндокринолог». В 1998 году окончил в Швейцарии специальные курсы по подготовке менеджеров страховых компаний. С 1993 по 1995 год был вице-президентом Грузинского молодежного международного фонда. В 1995–1997 годах Урушадзе возглавлял Бюро по реализации международных программ в Государственной канцелярии Правительства Грузии. В 1997–2005 годах был генеральным директором страховой компании.

Каха Бендукидзе (скончался 13 ноября 2014 года) — грузинский политик и бизнесмен. После Революции роз занимал посты министра экономики (июнь-октябрь 2004 года), министра по координации реформ (декабрь 2004 — январь 2008 года) и главы Канцелярии правительства Грузии (февраль 2008 — февраль 2009 года). В 1977 году окончил биологический факультет Тбилисского государственного университета, в 1980 году — аспирантуру биологического факультета МГУ имени М. В. Ломоносова. В 1981–1985 годах работал в Институте биохимии и физиологии микроорганизмов АН СССР в Пущино (Московская область). В 1985–1988 возглавлял лабораторию молекулярной генетики Института биотехнологии.

Майкл Тэннер — старший научный сотрудник Института Катона (Вашингтон), руководит исследованием ряда внутриполитических проблем, в первую очередь связанных с реформой здравоохранения, социальной политикой и социальным обеспечением. В его последнем по времени докладе «Плохая медицина: путеводитель по реальным издержкам и последствиям нового закона о здравоохранении» (Bad Medicine: A Guide to the Real Costs and Consequences of the New Health Care Law) дается детальный анализ Закона о защите пациентов и доступности медицинской помощи (Obamacare), а также его последствий для налогоплательщиков, работников, врачей и пациентов.

Фредерик Цирус Редер (Германия) — специалист по экономическим аспектам здравоохранения, управляющий директор консалтинговой компании Healthcare Solutions, занимающейся системами здравоохранения в странах с переходной экономикой. Является внештатным преподавателем по специальности «управление здравоохранением» в Литовском университете медицинских наук (Каунас) и внештатным преподавателем по специальности «управление и экономика здравоохранения» в Государственном университете Илии (Тбилиси). Публикует статьи по вопросам здравоохранения в ряде международных журналов и других СМИ. Научный сотрудник Монреальского экономического института.

Впервые:
Roeder F., Urushadze A., Bendukidze K., Tanner M. 2014. Healthcare Reform in the Republic of Georgia: A Healthcare Reform Roadmap for Post-Semashko Countries and Beyond / Ed. by C. Given. CreateSpace Independent Publishing Platform, 2014.